Principal Bronchite

Pleurésie costale encapsulée

By admin 10 novembre 2019

La pleurésie en forme de cape entoure tout le champ pulmonaire, pénètre généralement dans la fissure interlobaire, recouvre l'apex et le bord médiastinal du poumon. Dans environ un tiers des cas, la pleurésie est partielle. Le contour interne de la cavité pleurale est toujours uniforme. Ces rayures sont également observées avec une pleurésie sèche et adhésive. Cependant, dans ces cas, ils n'atteignent pas une grande largeur et longueur..

Une diminution de la transparence du champ pulmonaire avec pleurésie du manteau est due non seulement aux masses fibrineuses, mais également à une diminution du volume pulmonaire et à la compaction de son parenchyme en raison de la présence d'un processus inflammatoire. Avec ces pleurésie, les changements se déplacent souvent de la plèvre médiastinale au péricarde, entraînant une sécheresse ou un épanchement, principalement une péricardite fibrineuse. Avec une évolution favorable, les masses fibrineuses sont complètement absorbées et la transparence du champ pulmonaire est restaurée.

En raison d'adhérences entre les couches pleurales, l'épanchement peut être enterré à la surface interne des côtes dans n'importe quelle partie de la cavité pleurale.

L'image radiographique de l'épanchement enterrant au début répète souvent l'image de la pleurésie exsudative costale libre. La différence est la position de sa bordure supérieure, qui prend une direction plus verticale. Les contours de cette bordure deviennent beaucoup plus nets. La projection latérale indique que la majeure partie du liquide est collectée dans les régions postérieures ou postéro-latérales de la poitrine.

Sur les radiographies dans ces positions de patients, on voit que le bord antérieur de l'ombre perd son contour concave et acquiert une ligne presque droite. De plus, pour différencier l'épanchement costal encapsulé, il faut partir des trois types typiques de pleurésie suivants, qui sont caractéristiques de l'accumulation libre de liquide dans la cavité pleurale..

En présence de liquide jusqu'au niveau de la côte VI, en comptant le long des arcades costales du contour extérieur de la poitrine, le bord extérieur-intérieur de l'épanchement s'approche du milieu du dôme du diaphragme.

Pleurésie sèche (fibrineuse) - Symptômes

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Symptômes de la pleurésie diaphragmatique

La pleurésie diaphragmatique (basale) est caractérisée par la localisation du processus inflammatoire dans la plèvre diaphragmatique et se développe souvent avec une pneumonie basale et des processus inflammatoires dans l'espace sous-phrénique. Les principales caractéristiques cliniques de la pleurésie diaphragmatique sont les suivantes:

  • la douleur est localisée dans les parties antérieures inférieures de la poitrine, souvent à droite et irradie le long du nerf phrénique vers la région de l'épaule, et le long des nerfs intercostaux inférieurs vers la paroi abdominale antérieure, qui ressemble à la clinique de l'appendicite aiguë, de la cholécystite, de l'ulcère gastrique, de l'ulcère duodénal;
  • la douleur peut être accompagnée d'une tension musculaire dans la paroi abdominale antérieure;
  • un hoquet douloureux est souvent observé (des cas de hoquet indomptable d'une durée de 1 à 2 jours sont décrits) et des douleurs à la déglutition;
  • des points douloureux de Mussey sont révélés (le supérieur est entre les jambes du muscle sternocléidomastoïdien, le inférieur est à l'intersection du prolongement de la côte X et de la ligne parasternale). La douleur à ces points est due à l'implication du nerf phrénique dans le processus inflammatoire; la douleur le long de la ligne de fixation du diaphragme à la poitrine est souvent déterminée;
  • le patient prend une position forcée - s'assoit avec le corps incliné vers l'avant;
  • un bruit de frottement pleural peut être entendu dans les parties antérieures inférieures de la poitrine, plus souvent à droite, mais dans la plupart des cas, il est absent;
  • Les signes radiographiques peuvent être déterminés: position élevée du dôme du diaphragme, retard avec une respiration profonde, limitation de la mobilité du bord pulmonaire inférieur.

Ces symptômes de pleurésie diaphragmatique sont expliqués comme suit. Les six nerfs intercostaux inférieurs innervent les parties inférieures de la plèvre pariétale, ainsi que les pentes latérales de la plèvre diaphragmatique, la peau et les muscles de la paroi abdominale antérieure, et les branches de ces nerfs sont à la fois sensorielles et motrices. Avec la pleurésie diaphragmatique, l'irritation de ces nerfs entraîne une propagation de la douleur à la paroi abdominale antérieure et une tension réflexe de ses muscles.

Symptômes de la pleurésie apicale

Avec la pleurésie apicale, la plèvre est impliquée dans le processus inflammatoire, recouvrant le sommet des poumons. La pleurésie apicale est très caractéristique de la tuberculose pulmonaire, les principales caractéristiques cliniques de ces pleurésie sont les suivantes:

  • les douleurs sont localisées dans la région des épaules et des omoplates et, en raison de l'implication du plexus brachial dans le processus inflammatoire, peuvent se propager le long des troncs nerveux de la main;
  • avec une palpation comparative des parties supérieures du muscle trapèze, pectoral majeur, muscles deltoïdes, leur douleur prononcée est notée du côté de la lésion - syndrome de douleur musculaire de Sternberg. Souvent, en même temps que la douleur de ces muscles, leur rigidité (compaction) est déterminée à la palpation - symptôme de Potenzher. Les symptômes de Sternberg et Potenzher diminuent progressivement et disparaissent à mesure que la pleurésie apicale disparaît;
  • le bruit de frottement pleural dans les apex des poumons peut être silencieux en raison de leur faible mobilité respiratoire, souvent ce bruit de faible frottement est confondu avec une respiration sifflante.

Symptômes de la pleurésie paramédiastinale

Avec la pleurésie paramédiastinale, le foyer de l'inflammation est généralement adjacent aux zones antérolatérales du péricarde. Dans ce cas, la douleur peut être localisée dans la région du cœur, amplifiée par la palpation de la région précordiale, et un bruit de frottement pleuropéricardique apparaît. Ce bruit peut être de nature rythmique, i.e. écouter de manière synchrone l'activité du cœur, en même temps, il peut augmenter à la hauteur de l'inspiration (à ce moment, la plèvre et le péricarde se rejoignent), retenir le souffle pendant l'inspiration, au contraire, affaiblit fortement son intensité, mais le bruit ne disparaît pas complètement.

Symptômes de la pleurésie pariétale (costale)

La pleurésie pariétale (costale) est la forme la plus courante de pleurésie fibrineuse, ses symptômes sont décrits ci-dessus. Les principaux symptômes de cette variante de la pleurésie sèche sont des douleurs thoraciques (dans la projection de superpositions fibrineuses), aggravées par la respiration et la toux, et un frottement pleural typique..

Maladies pleurales: diagnostic et traitement

Les maladies pleurales sont une pratique courante et peuvent refléter un large éventail de pathologies sous-jacentes impliquant les poumons, la paroi thoracique et les maladies systémiques. La manifestation la plus courante

Les maladies pleurales sont une pratique courante et peuvent refléter un large éventail de pathologies sous-jacentes impliquant les poumons, la paroi thoracique et les maladies systémiques. La manifestation la plus courante est la formation d'un épanchement pleural et, chez la grande majorité de ces patients, une confirmation par rayons X et un examen plus approfondi sont nécessaires. Les progrès récents de l'imagerie thoracique, de la thérapie et de la chirurgie ont amélioré le diagnostic et le traitement des patients atteints de pathologie pleurale..

La plèvre donne à la cage thoracique la capacité de façonner et de déplacer les poumons avec un minimum d'énergie. Pourquoi deux feuilles pleurales (pariétale et viscérale) doivent glisser l'une sur l'autre - une petite quantité (0,3 ml / kg) de liquide contribue à ce processus.

Le liquide pleural est filtré des petits vaisseaux de la plèvre pariétale dans la cavité pleurale et est réabsorbé par les vaisseaux lymphatiques de la même feuille. Les données expérimentales montrent que le volume et la composition du liquide pleural sont normalement très stables et que l’épanchement ne se produit que dans les cas où le débit de filtration dépasse le débit lymphatique maximal ou lorsque l’absorption inverse est altérée [1].

Épanchement pleural

Les épanchements pleuraux sont traditionnellement subdivisés en transsudats (protéines totales 30 g / L). Dans les cas intermédiaires (à savoir, lorsque la teneur en protéines est de 25 à 35 g / l), la détermination de la teneur en lactate déshydrogénase (LDH) dans le liquide pleural et du gradient d'albumine entre le sérum et le liquide pleural aide à distinguer l'exsudat et le transsudat.

Les causes et les caractéristiques les plus courantes des épanchements pleuraux sont présentées dans les tableaux 1 et 2. Leur différenciation est importante car les épanchements «à faible teneur en protéines» (transsudats) ne nécessitent pas de mesures diagnostiques supplémentaires; seul le traitement de la pathologie qui les a provoqués est nécessaire, tandis que lorsqu'un exsudat pleural est détecté, des diagnostics supplémentaires sont certainement nécessaires.

Les épanchements peuvent être unilatéraux ou bilatéraux. Ces derniers sont souvent détectés dans l'insuffisance cardiaque, mais peuvent également survenir dans des conditions hypoprotéinémiques et dans les collagénoses avec lésions vasculaires. Des antécédents médicaux complets, y compris la profession, les voyages internationaux et les facteurs de risque de thromboembolie, et un examen physique minutieux sont essentiels..

  • Le tableau clinique. Le symptôme le plus courant de l'épanchement pleural est l'essoufflement, dont la gravité dépend du volume de l'épanchement, de la vitesse à laquelle le liquide s'accumule et de l'existence ou non d'une maladie pulmonaire préexistante. La douleur causée par la pleurésie peut être un signe précoce et est due à une inflammation ou à une infiltration de la plèvre pariétale.

L'examen physique révèle une limitation des mouvements respiratoires de la poitrine, un "stone" terne pendant la percussion, une respiration sourde pendant l'auscultation et souvent - une zone de respiration bronchique au-dessus du niveau du liquide.

  • Méthodes de recherche. Le diagnostic est confirmé par une radiographie pulmonaire; mais au moins 300 ml de fluide doivent s'accumuler dans la cavité pleurale pour être détectable sur une image directe classique. Lorsque le patient est en décubitus dorsal, le liquide se déplace le long de l'espace pleural, abaissant la transparence du champ pulmonaire du côté affecté.

Les petits épanchements doivent être différenciés de l'épaississement pleural. Cela peut être aidé en prenant une radiographie en position couchée (avec le fluide se déplaçant sous l'influence de la gravité), ainsi que par ultrasons (ultrasons) ou par tomodensitométrie (CT)..

L'échographie et la tomodensitométrie sont des techniques précieuses et sont de plus en plus utilisées pour différencier le liquide pleural, un poumon enveloppé (plaques pleurales généralement associées à une exposition à l'amiante) et une tumeur. Ces méthodes vous permettent également de savoir si le liquide pleural est encapsulé et de définir le site optimal pour la ponction pleurale et la biopsie..

Figure 1. Radiographie thoracique montrant un œsophage dilaté avec niveau de liquide et épanchement pleural du côté gauche. Ces modifications ont été considérées comme un empyème secondaire associé à une pneumonie par aspiration.

La ponction pleurale avec aspiration et biopsie est indiquée pour tous les patients avec épanchement, tout en obtenant beaucoup plus d'informations diagnostiques qu'avec une aspiration seule et en évitant les procédures invasives répétées (voir Fig.1).

D'autres tests pour faciliter le diagnostic comprennent des radiographies pulmonaires de suivi après aspiration pour détecter les anomalies pulmonaires sous-jacentes, des tomodensitogrammes, des scanners pulmonaires isotopiques (ratios ventilation / perfusion), des tests tuberculiniques intradermiques, des tests sérologiques rhumatoïdes et antinucléaires. les facteurs.

Si les méthodes ci-dessus ne permettent pas d'identifier la cause des épanchements pleuraux, une thoracoscopie est réalisée à l'aide d'un équipement vidéo. Il permet non seulement d'examiner la plèvre, mais également d'identifier les ganglions tumoraux et d'effectuer une biopsie ciblée. Cette procédure est la plus précieuse pour diagnostiquer le mésothéliome. Quoi qu'il en soit, chez 20% des patients présentant des épanchements pleuraux exsudatifs, les examens conventionnels ne permettent pas de diagnostiquer la cause de cette affection..

  • Traitement. Le soulagement symptomatique de la dyspnée est obtenu par thoracocentèse et drainage pleural avec épanchement. Il est initialement recommandé de limiter le drainage des épanchements non infectés à 1 L en raison du risque d'œdème réactif du poumon en expansion.

Le traitement d'une pathologie provoquant le développement d'un épanchement pleural, comme une insuffisance cardiaque ou une embolie pulmonaire, conduit souvent à sa disparition. Certaines conditions, y compris l'empyème et les tumeurs malignes, nécessitent des mesures spéciales, qui sont discutées ci-dessous..

Épanchement parapneumonique et empyème

Environ 40% des patients atteints de pneumonie bactérienne développent un épanchement pleural concomitant [11]; dans de tels cas, une ponction pleurale est nécessaire pour s'assurer qu'il n'y a pas d'empyème et pour prévenir ou réduire le degré d'épaississement pleural ultérieur.

Cependant, chez 15% des patients, les épanchements parapneumoniques sont secondairement infectés, un empyème se développe, c'est-à-dire que du pus se forme dans la cavité pleurale (voir Fig.2).

Figure 2. Études sur l'épanchement pleural

Les autres causes d'empyème comprennent la chirurgie (20%), les traumatismes (5%), la perforation de l'œsophage (5%) et les infections sous-phréniques (1%) [12].

Tableau 3. Microorganismes: agents responsables de l'empyème

Dans l'empyème, la plupart des cultures semées sont représentées par des microorganismes aérobies. Des bactéries anaérobies sont inoculées dans 15% des cas d'empyème, généralement une complication de la pneumonie par aspiration; les cas restants sont dus à une variété d'autres micro-organismes (voir tableau. 3). Si des antibiotiques ont été administrés avant une ponction pleurale, les cultures échouent souvent à se développer.

  • Le tableau clinique. Dans la pneumonie, la pensée d'un empyème doit survenir si l'état du patient, malgré une antibiothérapie adéquate, s'améliore lentement, avec une fièvre persistante ou récurrente, une perte de poids et un malaise, ou avec une leucocytose polymorphonucléaire persistante ou une protéine C-réactive élevée..

Le diagnostic est confirmé sur la base des signes radiologiques de pleurésie encapsulée ou en cas de détection de pus au niveau du ponctuation pleural (voir tableau. 2).

  • Traitement. Si une infection pleurale est établie, un traitement avec de fortes doses d'antibiotiques doit être instauré. Si les résultats de la culture sont inconnus, une association d'antibiotiques potentiellement la plus efficace doit être utilisée: pénicilline ou céphalosporine (deuxième ou troisième génération) en association avec le métronidazole.

De plus, sous guidage échographique ou CT, le drainage doit être établi à partir de la partie la plus basse de l'empyème et connecté au mécanisme de valve sous-marine. Dans le passé, il était recommandé d'utiliser des drains de diamètre relativement grand, mais aujourd'hui, l'utilisation de tubes plus étroits est reconnue comme efficace avec moins de traumatismes pour les patients..

Si des adhérences sont détectées par ultrasons ou CT, il est nécessaire d'aspirer le drain, qui doit être régulièrement lavé avec une solution saline. Dans de tels cas, certains experts conseillent des perfusions intrapleurales quotidiennes de médicaments fibrinolytiques tels que la streptokinase ou l'urokinase. Le dernier de ces médicaments est recommandé dans les cas où la streptokinase a été administrée au patient au cours de la dernière année ou des anticorps anti-streptokinase ont été trouvés chez lui..

Les recommandations concernant l'opportunité d'utiliser des fibrinolytiques sont basées sur les résultats de petites études non contrôlées, selon lesquelles le taux d'élimination des adhérences était de 60 à 95% [13, 14], et le besoin d'interventions chirurgicales a considérablement diminué. Le manque d'études contrôlées à ce jour explique une certaine incertitude quant au moment, pendant combien de temps et à quelles doses utiliser des médicaments fibrinolytiques. Actuellement, sous les auspices du Conseil de la recherche médicale, des travaux sont en cours, dont les résultats nous permettront de répondre à ces questions..

Si, à la suite d'un drainage de l'accès intercostal (avec ou sans fibrinolytiques), il n'est pas possible d'obtenir un drainage fluide adéquat, si l'empyème persiste, est organisé et accompagné d'un épaississement de la plèvre et d'une compression du poumon, une intervention chirurgicale est indiquée.

La thoracoscopie réussit généralement aux premiers stades de la maladie, mais avec des adhérences pleurales étendues, elle peut échouer. Dans ces cas, la thoracotomie et la décortication sont indiquées. Bien qu'une telle chirurgie soit très efficace dans le traitement de l'empyème (> 90%), un risque opérationnel important y est associé, en particulier chez les patients affaiblis..

Le drainage ouvert, qui nécessite une résection des côtes, est une procédure plutôt peu attrayante, elle n'est effectuée que si le patient ne peut pas subir une opération plus invasive.

Sans traitement, l'empyème peut éclater vers l'extérieur à travers la paroi thoracique (empyème «perforant») ou dans l'arbre bronchique pour former une fistule bronchopleurale, ou provoquer une fibrose pleurale étendue qui restreint la mobilité pulmonaire. Les complications rares comprennent les abcès cérébraux et l'amylose, et une déformation des phalanges de type «pilon» peut également survenir.

La défaite de la plèvre dans les néoplasmes malins

Le cancer du poumon est la cause la plus fréquente d'épanchement pleural malin, en particulier chez les fumeurs. Le lymphome peut survenir à tout âge et représente 10% de tous les épanchements malins. Les métastases pleurales sont les plus fréquentes dans les cancers du sein (25%), de l'ovaire (5%) ou gastro-intestinaux (2%) (voir Fig. 3). Dans 7% des cas, la tumeur primitive reste inconnue.

Figure 3a (à gauche). Une radiographie pulmonaire montre un épanchement pleural du côté droit et une tumeur maligne se développant sur la plèvre. Figure 3b (à droite). Ces résultats sont confirmés par CT
  • Le tableau clinique. Les signes typiques d'épanchement pleural malin sont présentés dans le tableau 2. L'analyse chromosomique du liquide pleural peut aider à diagnostiquer un lymphome, une leucémie ou un mésothéliome. Cependant, ce test est coûteux et n'est pas largement disponible..
  • Traitement. La défaite de la plèvre par une tumeur maligne est généralement associée à une maladie avancée, et donc à un mauvais pronostic..

Il est important de comprendre que dans le cancer bronchogène primitif, la présence d'un épanchement pleural n'empêche pas nécessairement l'opérabilité. Chez 5% de ces patients, un épanchement se développe en raison d'une obstruction bronchique et d'une infection distale, et la maladie reste potentiellement guérissable.

Par conséquent, lorsque la question se pose de la possibilité d'une opération, il est extrêmement important d'établir la cause de l'épanchement pleural..

Les épanchements dus à une infiltration pleurale maligne se réaccumulent généralement rapidement. Afin d'éviter la nécessité de ponctions pleurales répétées, l'épanchement doit être complètement («sec») retiré pendant le drainage primaire à travers le tube intercostal, et la cavité pleurale doit être oblitérée par l'administration de médicaments induisant une inflammation, tels que le talc, la tétracycline ou la bléomycine, tout en fin de compte une pleurodèse se développe. Actuellement, le talc est considéré comme l'agent le plus efficace à cet égard: lorsqu'il est utilisé, le succès est atteint chez 90% des patients [17].

Cependant, une pleurodèse efficace entraîne une douleur importante en période postopératoire, qui nécessite souvent l'utilisation d'analgésiques puissants; il est recommandé d'éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens, car ils réduisent l'efficacité de l'opération.

L'abrasion directe de la plèvre pendant la chirurgie, avec ou sans pleurectomie, est utilisée chez les jeunes patients avec un temps de survie assez long qui ont échoué à une pleurodèse chimique.

Avec un épanchement pleural étendu et douloureux pour le patient et l'inefficacité de la pleurodèse chimique, une méthode alternative est l'installation d'un shunt pleuropéritonéal selon Denver. De manière surprenante, avec une telle opération, il n'y a pas d'ensemencement de la tumeur le long du péritoine, cependant, le développement d'une infection et l'occlusion du shunt peuvent entraîner un réel problème.

Pathologie pleurale associée à l'amiante

  • Plaques pleurales bénignes. Cette pathologie survient le plus souvent au contact de l'amiante, elle se manifeste sous la forme de zones d'épaississement de la plèvre pariétale et diaphragmatique. La formation de plaques pleurales bénignes provoquées par une exposition à l'amiante est asymptomatique, elles sont le plus souvent détectées par accident, avec une radiographie pulmonaire conventionnelle. Ces plaques se calcifient souvent.
  • Épanchement pleural bénin. Il s'agit d'une maladie spécifique associée à une exposition à l'amiante, qui peut être accompagnée de douleurs pleurales, de fièvre et de leucocytose. L'épanchement est souvent sanglant, ce qui rend difficile la différenciation avec le mésothéliome. La maladie est spontanément résolutive, mais peut provoquer une fibrose pleurale.
  • Fibrose pleurale diffuse. Il s'agit d'une maladie grave qui survient lors de l'inhalation de fibres d'amiante. Contrairement aux plaques pleurales bénignes, il peut restreindre le mouvement de la poitrine lors de l'inhalation, ce qui provoque un essoufflement. La maladie est progressive et peut entraîner une invalidité grave. Le tableau 4 donne des détails sur le moment où ces patients peuvent prétendre à une indemnisation..
  • Mésothéliome. On pense que la majorité (> 70%) de cette malignité pleurale est causée par l'inhalation de fibres d'amiante, en particulier de crocidolite, d'amosite et de chrysolite. La longue période de latence dans le développement du mésothéliome (30-40 ans) peut expliquer le fait que l'augmentation de l'incidence de cette pathologie se poursuit aujourd'hui, c'est-à-dire de nombreuses années après l'introduction de lois strictes sur l'utilisation de l'amiante.

En 2002, les décès dus au mésothéliome au Royaume-Uni devraient culminer en 2020 à 3 000. [5].

Dans la plupart des pays, les hommes prédominent parmi les malades, ce qui confirme le rôle prépondérant du facteur professionnel dans le développement de cette maladie..

L'âge au moment de l'exposition à l'amiante, ainsi que la durée et l'intensité de cette exposition, sont également importants. Les personnes exerçant des professions qui nécessitent un contact direct avec l'amiante sont les plus exposées, en particulier les travailleurs de l'industrie de la construction, tandis que les personnes vivant dans des bâtiments contenant de l'amiante courent un risque beaucoup plus faible..

La maladie se manifeste par des douleurs thoraciques et un épanchement pleural, qui est sanglant et provoque un essoufflement. Au Royaume-Uni, les patients atteints de cette maladie peuvent prétendre à une indemnisation, comme pour d'autres maladies et blessures subies au travail (voir tableau 4).

Dans tous les cas, un examen histologique est nécessaire, au cours duquel soit du matériel obtenu par aspiration du contenu pleural et biopsie sous contrôle échographique est utilisé (ce qui permet de confirmer le diagnostic chez 39% de ces patients), soit des tissus prélevés par thoracoscopie (le diagnostic est confirmé chez 98% des patients) [6]. La thoracoscopie permet également de déterminer l'étendue de la tumeur dans la cavité pleurale, car une maladie très limitée à un stade précoce peut être guérie par chirurgie, tandis qu'avec une lésion de la plèvre viscérale, le pronostic est mauvais.

Après de telles interventions diagnostiques, un ensemencement de la tumeur le long de la plèvre est souvent observé; la prévention de cette condition implique l'irradiation de la biopsie ou de la zone de drainage.

La plupart des patients viennent chez le médecin pour la première fois avec une tumeur inopérable. Dans une telle situation, aucun des procédés n'offre la possibilité de guérir le patient, cependant, aujourd'hui, des tentatives sont faites pour utiliser la chirurgie radicale, la thérapie photodynamique, la chimiothérapie systémique intrapleurale et la radiothérapie. Bien que la thérapie génique n'ait pas encore réussi, l'immunothérapie peut être prometteuse. Les facteurs diagnostiques défavorables sont: de faibles réserves fonctionnelles des systèmes cardiovasculaire et respiratoire, la leucocytose, la dégénérescence en sarcome (selon l'examen histologique) et le sexe masculin. En un an, de 12 à 40% des patients survivent, selon les facteurs pronostiques listés.

Pneumothorax spontané

Le pneumothorax spontané peut être primaire (sans maladie pulmonaire antérieure évidente) ou secondaire (lorsqu'il existe des signes de maladie pulmonaire, comme une fibrose pulmonaire). Les causes peu fréquentes de pneumothorax incluent l'infarctus pulmonaire, le cancer du poumon, les nodules rhumatoïdes ou un abcès pulmonaire formant une cavité. Des bulles sous-pleurales emphysémateuses, généralement situées à l'apex du poumon, ou des bulles pleurales sont retrouvées chez 48 à 79% des patients atteints d'un pneumothorax primaire apparemment spontané [18].

Chez les fumeurs, l'incidence du pneumothorax est beaucoup plus élevée. Le risque relatif de développer un pneumothorax est neuf fois plus élevé chez les fumeuses et 22 fois plus élevé chez les hommes fumeurs. De plus, une relation dose-réponse a été trouvée entre le nombre de cigarettes fumées par jour et la fréquence du pneumothorax [19].

Figure 4. Radiographie thoracique: pneumothorax du côté droit
  • Le tableau clinique. S'il est connu d'après les antécédents que le patient a un essoufflement soudain avec douleur dans la poitrine ou dans la région supraclaviculaire, un pneumothorax spontané peut être suspecté avec une forte probabilité. Avec un petit volume de pneumothorax, l'examen physique peut ne pas détecter de signes pathologiques.Dans ce cas, le diagnostic est posé sur la base des données de la radiographie pulmonaire (voir Fig.4).

Dans le diagnostic de petit volume, principalement apical, le pneumothorax peut être aidé par des images sur l'expiration, qui, cependant, sont rarement utilisées. Distinguer les grandes bulles emphysémateuses et le pneumothorax.

  • Traitement. Le traitement du pneumothorax dépend principalement de son influence sur l'état du patient, et non de son volume selon les données radiographiques.

L'algorithme de traitement est illustré à la figure 5. L'aspiration percutanée est une procédure alternative simple et bien tolérée au drainage par sonde intercostale et doit être préférée dans la plupart des cas. L'aspiration permet d'obtenir une expansion pulmonaire satisfaisante chez 70% des patients ayant une fonction pulmonaire normale et seulement chez 35% des patients atteints d'une maladie pulmonaire chronique [20].

Le taux moyen de rechute après un seul pneumothorax spontané primaire, quel que soit le traitement primaire, est de 30%, la plupart se produisant au cours des 6 à 24 premiers mois.

Les patients doivent être avertis de la possibilité d'un pneumothorax récurrent: en particulier, il n'est pas conseillé de piloter un avion pendant six semaines après la disparition complète du pneumothorax. La chirurgie est généralement nécessaire dans les cas où une accumulation d'air persistante est observée pendant la semaine.

Le pneumothorax récurrent, en particulier si les deux poumons sont affectés, doit être traité par pleurodèse chimique ou, plus préférablement, pleurectomie pariétale ou abrasion pleurale.

Cette dernière de ces opérations peut être réalisée à l'aide de la thoracoscopie vidéo-guidée, qui permet de suivre l'avancement de la procédure à l'aide d'un moniteur, de réduire les séjours à l'hôpital et d'accélérer le retour du patient à une vie normale. Le traitement chirurgical peut réduire le taux de récidive jusqu'à 4% contre 8% après une pleurodèse au talc [22].

Dans cet article, nous avons parlé de plusieurs aspects liés aux maladies pleurales, y compris les dernières avancées dans ce domaine. L'épanchement pleural est la manifestation la plus courante de la pathologie pleurale, nécessitant un examen attentif. Si, après les méthodes de recherche habituelles, la cause de la maladie reste incertaine, toutes les mesures nécessaires doivent être prises pour exclure la thromboembolie pulmonaire, la tuberculose, une réaction à l'administration de médicaments et les processus pathologiques sous-phréniques.

Helen Parfrey, BSc en médecine, BSc en chimie, Fellow du Royal College of Physicians
Hôpital de West Suffolk
Edwin R. Chilvers, Bachelor of Medicine, Bachelor of Science, Ph.D., Professeur
Université de Cambridge, École de médecine clinique, Département de médecine interne, Addenbrook and Papworth Hospital

Symptômes et traitement de la pleurésie pulmonaire

La pleurésie est l'une des conditions pathologiques les plus courantes du système respiratoire. On l'appelle souvent une maladie, mais ce n'est pas entièrement vrai. La pleurésie pulmonaire n'est pas une maladie indépendante, mais plutôt un symptôme. Chez la femme, dans 70% des cas, la pleurésie est associée à des néoplasmes malins de la glande mammaire ou de l'appareil reproducteur. Très souvent, le processus se développe chez les patients cancéreux dans le contexte de métastases dans les poumons ou la plèvre.

Un diagnostic et un traitement opportuns de la pleurésie peuvent éviter des complications dangereuses. Le diagnostic de la pleurésie pour un médecin professionnel n'est pas difficile. La tâche du patient est de rechercher une aide médicale en temps opportun. Examinons plus en détail quels signes indiquent le développement d'une pleurésie et quelles formes de traitement existent pour cette pathologie..

Caractéristiques de la maladie et types de pleurésie

La pleurésie est une inflammation de la plèvre - la membrane séreuse qui enveloppe les poumons. La plèvre ressemble à des feuilles de tissu conjonctif translucides. L'un d'eux est adjacent aux poumons, l'autre tapisse la cavité thoracique de l'intérieur. Dans l'espace qui les sépare, un fluide circule, ce qui assure le glissement des deux couches de la plèvre lors de l'inspiration et de l'expiration. Sa quantité n'excède normalement pas 10 ml. Avec la pleurésie des poumons, le liquide s'accumule en excès. Ce phénomène est appelé épanchement pleural. Cette forme de pleurésie est appelée épanchement ou exsudatif. Cela se produit le plus fréquemment. La pleurésie peut également être sèche - dans ce cas, la protéine de fibrine se dépose à la surface de la plèvre, la membrane s'épaissit. Cependant, en règle générale, la pleurésie sèche (fibrineuse) n'est que le premier stade de la maladie, qui précède la formation ultérieure d'exsudat. De plus, lorsque la cavité pleurale est infectée, l'exsudat peut être purulent..

Comme déjà mentionné, la médecine ne classe pas la pleurésie comme une maladie indépendante, la qualifiant de complication d'autres processus pathologiques. La pleurésie peut indiquer une maladie pulmonaire ou d'autres maladies qui n'endommagent pas le tissu pulmonaire. De par la nature du développement de cette pathologie et de l'analyse cytologique du liquide pleural, ainsi que d'autres études, le médecin est en mesure de déterminer la présence d'une maladie sous-jacente et de prendre des mesures adéquates, mais la pleurésie elle-même nécessite un traitement. De plus, dans la phase active, il est capable de se manifester dans le tableau clinique. C'est pourquoi, dans la pratique, la pleurésie est souvent appelée une maladie distincte du système respiratoire..

Ainsi, en fonction de l'état du liquide pleural, il y a:

  • pleurésie purulente;
  • pleurésie séreuse;
  • pleurésie séreuse-purulente.

La forme purulente est la plus dangereuse, car elle s'accompagne d'une intoxication de tout le corps et, en l'absence de traitement approprié, menace la vie du patient.

La pleurésie peut également être:

  • aiguë ou chronique;
  • sévère ou modérée;
  • affectent les deux parties de la poitrine ou se manifestent d'un seul côté;
  • le développement est souvent provoqué par une infection, dans ce cas, il est appelé infectieux.

La liste des causes non infectieuses de pleurésie pulmonaire est également large:

  • les maladies du tissu conjonctif;
  • vascularite;
  • embolie pulmonaire;
  • traumatisme thoracique;
  • allergie;
  • oncologie.

Dans ce dernier cas, on peut parler non seulement du cancer du poumon lui-même, mais aussi des tumeurs de l'estomac, du sein, des ovaires, du pancréas, du mélanome, etc. Lorsque les métastases pénètrent dans les ganglions lymphatiques de la poitrine, l'écoulement de la lymphe est plus lent et la plèvre devient plus perméable. Le liquide s'infiltre dans l'espace pleural. Il est possible de fermer la lumière d'une grande bronche, ce qui abaisse la pression dans la cavité pleurale, ce qui signifie qu'elle provoque l'accumulation d'exsudat.

Dans le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC), la pleurésie est diagnostiquée dans plus de la moitié des cas. Dans l'adénocarcinome, la fréquence de la pleurésie métastatique atteint 47%. Avec cancer du poumon épidermoïde - 10%. Le cancer bronchiolo-alvéolaire conduit à un épanchement pleural à un stade précoce, et dans ce cas, la pleurésie peut être le seul signal de la présence d'une tumeur maligne.

Selon la forme, les manifestations cliniques de la pleurésie diffèrent. Cependant, en règle générale, il n'est pas difficile d'identifier la pleurésie pulmonaire. Il est beaucoup plus difficile de trouver la véritable cause qui a provoqué l'inflammation de la plèvre et l'apparition d'un épanchement pleural..

Symptômes de pleurésie

Les principaux symptômes de la pleurésie pulmonaire sont des douleurs thoraciques, surtout lors de l'inhalation, une toux qui n'apporte pas de soulagement, un essoufflement, une sensation d'oppression dans la poitrine. Selon la nature de l'inflammation pleurale et la localisation, ces signes peuvent être évidents ou presque absents. Avec la pleurésie sèche, le patient ressent une douleur dans le côté, qui s'intensifie en toussant, la respiration devient difficile, la faiblesse, la transpiration, les frissons ne sont pas exclus. La température reste normale ou augmente légèrement - pas plus de 37 ° C.

Avec la pleurésie exsudative, la faiblesse et la mauvaise santé sont plus prononcées. Le liquide s'accumule dans la cavité pleurale, comprime les poumons, les empêche de se redresser. Le patient ne peut pas inspirer complètement. L'irritation des récepteurs nerveux dans les couches internes de la plèvre (dans les poumons eux-mêmes, il n'y en a pratiquement pas) provoque une toux symptomatique. À l'avenir, l'essoufflement et la lourdeur de la poitrine ne font qu'augmenter. La peau devient pâle. Une grande accumulation de liquide empêche la sortie de sang des veines cervicales, elles commencent à gonfler, ce qui devient finalement perceptible. La partie de la poitrine touchée par la pleurésie est limitée en mouvement.

Avec la pleurésie purulente, des fluctuations de température notables s'ajoutent à tous les signes ci-dessus: jusqu'à 39-40 ° le soir et 36,6-37 ° le matin. Cela indique la nécessité d'une attention médicale urgente, car la forme purulente est lourde de conséquences graves..

La pleurésie est diagnostiquée en plusieurs étapes:

  1. Examen et interrogatoire du patient. Le médecin découvre les manifestations cliniques, la durée de l'événement et le niveau de bien-être du patient.
  2. Examen clinique. Différentes méthodes sont utilisées: auscultation (écoute avec un stéthoscope), percussion (tapotement avec des instruments spéciaux pour la présence de liquide), palpation (sensation d'identifier les zones douloureuses).
  3. Examen aux rayons X et CT. La radiographie vous permet de visualiser la pleurésie, d'évaluer le volume de liquide et, dans certains cas, de révéler des métastases dans la plèvre et les ganglions lymphatiques. La tomodensitométrie aide à établir la prévalence plus précisément.
  4. Test sanguin. Avec un processus inflammatoire dans le corps, ESR, le nombre de leucocytes ou de lymphocytes augmente. Cette étude est nécessaire pour diagnostiquer la pleurésie infectieuse..
  5. Ponction pleurale. Il s'agit de la collecte de liquide de la cavité pleurale pour la recherche en laboratoire. La procédure est effectuée lorsqu'il n'y a pas de menace pour la vie du patient. Si trop de liquide s'est accumulé, une pleurocentèse (thoracocentèse) est immédiatement effectuée - élimination de l'exsudat par une ponction à l'aide d'une longue aiguille et d'une aspiration électrique, ou un système de port est installé, ce qui est la solution préférée. L'état du patient s'améliore et une partie du liquide est envoyée pour analyse.

Si, après toutes les étapes, l'image exacte reste floue, le médecin peut prescrire une vidéothoracoscopie. Un torascope est inséré dans la poitrine, qui est un instrument avec une caméra vidéo qui vous permet d'examiner les zones touchées de l'intérieur. Si nous parlons d'oncologie, il est nécessaire de prélever un fragment de la tumeur pour des recherches supplémentaires. Après ces manipulations, il est possible de faire un diagnostic précis et de commencer le traitement..

Traitement de la maladie

Le traitement de la pleurésie pulmonaire doit être complet, visant à éliminer la maladie qui l'a provoquée. La thérapie de la pleurésie elle-même, en règle générale, est symptomatique, conçue pour accélérer la résorption de la fibrine, pour empêcher la formation d'adhérences dans la cavité pleurale et des «poches» de liquide, pour soulager l'état du patient. La première étape consiste à éliminer l'œdème pleural. À des températures élevées, le patient se voit prescrire des médicaments antipyrétiques, pour la douleur - AINS analgésiques. Toutes ces actions permettent de stabiliser l'état du patient, de normaliser la fonction respiratoire et de traiter efficacement la maladie sous-jacente..

Le traitement de la pleurésie sous une forme légère est possible à domicile, dans un complexe - exclusivement à l'hôpital. Il peut inclure différentes méthodes et techniques..

  1. Thoracocentèse. Il s'agit d'une procédure dans laquelle le liquide accumulé est retiré de la cavité pleurale. Attribuer dans tous les cas de pleurésie épanchée en l'absence de contre-indications. La thoracocentèse est réalisée avec prudence en présence d'une pathologie du système de coagulation sanguine, d'une augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire, d'une maladie pulmonaire obstructive à un stade sévère ou de la présence d'un seul poumon fonctionnel. Une anesthésie locale est utilisée pour la procédure. Une aiguille est insérée dans la cavité pleurale sur le côté de l'omoplate sous contrôle échographique et l'exsudat est prélevé. La compression du tissu pulmonaire est réduite, il devient plus facile pour le patient de respirer.
  2. Souvent, la procédure doit être répétée; pour cela, des systèmes d'orifices interpleuraux modernes et totalement sûrs ont été développés qui fournissent un accès constant à la cavité pleurale à la fois pour l'évacuation des exsudats et pour l'administration de médicaments, y compris dans le cadre de la chimiothérapie..
    Il s'agit d'un système composé d'un cathéter, qui est inséré dans la cavité pleurale, et d'une chambre en titane avec une membrane en silicone. L'installation ne nécessite que deux petites incisions, qui sont ensuite suturées. Le port est placé dans les tissus mous de la paroi thoracique, sous la peau. À l'avenir, cela ne cause aucun inconvénient au patient. La manipulation ne prend pas plus d'une heure. Le patient peut rentrer chez lui dès le lendemain de l'installation du port. Lorsqu'il faut à nouveau évacuer l'exsudat, il suffit de percer la peau et la membrane de silicone en dessous. C'est rapide, sûr et indolore. Avec un besoin soudain et un manque d'accès aux soins médicaux, avec une certaine compétence et une certaine connaissance des règles de la procédure, même les proches sont capables de libérer indépendamment la cavité pleurale du patient du fluide à travers l'orifice.
  3. Un autre type d'intervention est la pleurodèse. Il s'agit d'une opération visant à créer artificiellement des adhérences entre les couches de la plèvre et à détruire la cavité pleurale de sorte qu'il n'y ait nulle part où le liquide s'accumule. La procédure est généralement prescrite aux patients cancéreux avec l'inefficacité de la chimiothérapie. La cavité pleurale est remplie d'une substance spéciale qui empêche la production d'exsudat et a un effet antitumoral - dans le cas de l'oncologie. Ceux-ci peuvent être des immunomodulateurs (par exemple, des interleukines), des glucocorticostéroïdes, des agents antimicrobiens, des radio-isotopes et des cytostatiques alkylants (dérivés d'oxazaphosphorine et de bis-ß-chloroéthylamine, nitrosourée ou éthylènediamine, préparations de platine, alkyl sulfonates, triazines ou tétrazines).
  4. Si les méthodes ci-dessus ne fonctionnent pas, le retrait de la plèvre et la mise en place d'un shunt sont indiqués. Après le shunt, le liquide de la cavité pleurale passe dans la cavité abdominale. Cependant, ces méthodes sont classées comme radicales, capables de provoquer de graves complications, par conséquent, elles sont utilisées pour durer..
  5. Médicament. Dans le cas où la pleurésie est de nature infectieuse ou est compliquée par une infection, des médicaments antibactériens sont utilisés, dont le choix dépend entièrement du type d'agent pathogène et de sa sensibilité à un antibiotique spécifique. Les médicaments, selon la nature de la flore pathogène, peuvent être:
  • pénicillines naturelles, synthétiques, semi-synthétiques et combinées (benzylpénicilline, phénoxyméthylpénicilline, méthicilline, oxacilline, nafcilline, ticarcilline, carbpénicilline, "Sultasin", "Oxamp", "Amoxiclav", mezlocilline, mezlocilline, mezlocylline, mezlocylline,
  • les céphalosporines («Mefoxin», «Ceftriaxone», «Keyten», «Latamokcef», «Cefpirom», «Cefepim», «Zefter», «Ceftolosan»);
  • les fluoroquinolones (Microflox, loméfloxacine, norfloxacine, lévofloxacine, sparfloxacine, moxifloxacine, gemifloxacine, gatifloxacine, sitafloxacine, trovafloxacine);
  • les carbapénèmes ("Tienam", doripénème, méropénème);
  • les glycopeptides («Vancomycine», «Vero-Bléomycine», «Targotsid», «Vibativ», ramoplanine, décaplanine);
  • les macrolides («Sumamed», «Yutatsid», «Rovamycin», «Rulid»);
  • les ansamycines («rifampicine»);
  • les aminosides (amikacine, nétilmicine, sisomycine, isépamycine), mais ils sont incompatibles avec les pénicillines et les céphalosporines avec un traitement simultané;
  • les lincosamides (lincomycine, clindamycine);
  • tétracyclines (doxycycline, «Minolexin»);
  • les amphénicols («lévomycétine»);
  • autres agents antibactériens synthétiques (dioxyde d'hydroxyméthylquinoxal, fosfomycine, dioxidine).

Pour le traitement de l'inflammation pleurale, des médicaments anti-inflammatoires et désensibilisants sont également prescrits (électrophorèse de solution de novocaïne à 5%, analgine, diphenhydramine, solution de chlorure de calcium à 10%, solution d'hydrotartrate de platyphylline à 0,2%, indométacine, etc.), régulateurs de l'équilibre eau-électrolyte ( solution saline et de glucose), diurétiques («furosémide»), électrophorèse de la lidase (64 unités tous les 3 jours, 10 à 15 procédures par traitement). Ils peuvent prescrire des fonds pour l'expansion des bronches et des glycosides cardiaques qui améliorent la contraction du myocarde ("Euphyllin", "Korglikon"). La pleurésie pulmonaire en oncologie répond bien à la chimiothérapie - après cela, l'œdème et les symptômes disparaissent généralement. Les médicaments sont administrés par voie systémique - par injection ou par voie intrapleurale à travers la valve à membrane du système portuaire.

Selon les statistiques, les cours de chimiothérapie en combinaison avec d'autres méthodes de traitement aident à éliminer la pleurésie chez environ 60% des patients sensibles à la chimiothérapie.

Au cours du traitement, le patient doit être constamment sous la surveillance d'un médecin et recevoir un traitement de soutien. Après la fin du cours, il est nécessaire de procéder à un examen, et après quelques semaines, le nommer à nouveau.

Pronostic de la maladie

Les formes lancées de pleurésie des poumons peuvent entraîner de graves complications: survenue d'adhérences pleurales, de fistules bronchopleurales, de troubles circulatoires dus à une compression vasculaire.

Dans le processus de développement de la pleurésie, sous la pression du liquide, les artères, les veines et même le cœur peuvent se déplacer dans la direction opposée, ce qui entraîne une augmentation de la pression intrathoracique et une violation du flux sanguin vers le cœur. À cet égard, la prévention de l'insuffisance cardiaque pulmonaire est la tâche centrale de toutes les mesures thérapeutiques de la pleurésie. Si un déplacement est détecté, on montre au patient une pleurocentèse d'urgence.

Une complication dangereuse est l'empyème - la formation d'une «poche» avec du pus, qui peut finalement conduire à des cicatrices de la cavité et à la formation finale du poumon. Une percée d'exsudat purulent dans le tissu pulmonaire est fatale. Enfin, la pleurésie peut provoquer une amylose parenchymateuse ou des lésions rénales..

Une attention particulière est accordée à la pleurésie lors de son diagnostic chez les patients cancéreux. L'épanchement pleural aggrave l'évolution du cancer du poumon, augmente la faiblesse, donne un essoufflement supplémentaire et provoque des douleurs. Lorsque les vaisseaux sont pressés, la ventilation des tissus est perturbée. Compte tenu des troubles immunitaires, cela crée un environnement favorable à la propagation des bactéries et des virus..

Les conséquences de la maladie et les chances de guérison dépendent du diagnostic sous-jacent. Chez les patients cancéreux, le liquide dans la cavité pleurale s'accumule généralement aux stades avancés du cancer. Cela rend le traitement difficile et le pronostic est souvent mauvais. Dans d'autres cas, si le liquide de la cavité pleurale a été retiré à temps et qu'un traitement adéquat a été prescrit, il n'y a pas de menace pour la vie du patient. Cependant, les patients ont besoin d'une surveillance régulière afin de diagnostiquer une rechute au moment où elle apparaît..

Pleurésie

informations générales

Qu'est-ce que la pleurésie? Quelle est cette maladie? La pleurésie est une inflammation de la plèvre (feuilles pleurales), accompagnée de la formation de fibrine à la surface de la plèvre ou de l'accumulation d'exsudat de nature différente dans la cavité pleurale. Code ICB-10: R09.1. La pleurésie chez l'adulte en tant que maladie indépendante survient extrêmement rarement. Dans la plupart des cas, le processus inflammatoire est secondaire et est causé à la fois par des maladies des poumons et d'autres organes et systèmes; il est beaucoup moins courant en tant que maladie indépendante. La pleurésie peut être accompagnée d'un syndrome d'épanchement pleural (pleurésie exsudative, pleurésie épanchée) ou procéder au dépôt de dépôts fibrineux (pleurésie sèche). Souvent, ces formes sont appelées étapes d'un processus pathologique. La proportion de pleurésie dans la structure globale de la morbidité varie entre 3 et 5%.

Pleurésie sèche

Cela n'a pas d'importance en soi. Dans la plupart des cas, il est associé à la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques ou des poumons. La pleurésie tuberculeuse survient souvent avec la localisation sous-pleurale des foyers avec percée et ensemencement ultérieurs de la cavité pleurale ou à la suite de l'introduction d'agents pathogènes par voie hématogène. La pleurésie sèche peut se transformer en pleurésie adhésive, caractérisée par un épaississement prononcé de la plèvre. Dans le même temps, la pleurésie adhésive conduit souvent à une violation de la fonction de ventilation des poumons. Moins fréquemment, il se résout sans la formation d'un épanchement pleural. Mais dans l'écrasante majorité des cas, la pleurésie sèche se transforme en exsudative.

Épanchement pleural

C'est l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale, qui est divisée en transsudat et exsudat. L'exsudat se forme en cas de violation de la perméabilité des capillaires locaux et / ou de dommages à la surface pleurale. Le transsudat apparaît dans les cas où l'équilibre hydrostatique, qui affecte la formation / l'absorption du liquide pleural, évolue vers l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale. Dans le même temps, la perméabilité capillaire aux protéines reste normale.

Dans des conditions physiologiques, le liquide pleural est formé à partir de la partie apicale de la plèvre pariétale, qui est drainée à travers les pores lymphatiques à la surface de la plèvre pariétale, située principalement dans la région médiastino-diaphragmatique et ses parties inférieures. Autrement dit, les processus de filtration / adsorption du liquide pleural sont une fonction de la plèvre pariétale, et la plèvre viscérale ne participe pas aux processus de filtration. Chez une personne en bonne santé, l'espace pleural de chaque côté de la poitrine contient normalement 0,1 à 0,2 ml / kg de poids corporel d'une personne, ce qui est au ralenti.

L'écoulement normal du liquide dans la plèvre est assuré par l'interaction d'un certain nombre de mécanismes physiologiques. (la différence de pression artérielle oncotique / pression osmotique du liquide pleural (35/6 mm Hg)), la présence d'une différence de pression hydrostatique dans les capillaires de la plèvre pariétale et viscérale, action mécanique lors des actes de respiration. Si le processus de production / accumulation d'épanchement dans la cavité pleurale est supérieur au taux / possibilité de son écoulement, cela conduit au développement d'une pleurésie exsudative.

L'épanchement pleural est un syndrome / complication secondaire d'un certain nombre de maladies. Dans le même temps, à certains stades du développement de la maladie, les symptômes de l'épanchement pleural peuvent prévaloir dans le tableau clinique, masquant souvent la maladie sous-jacente. Il survient chez 5 à 10% des patients atteints de maladies de profil thérapeutique. À ce jour, une augmentation du nombre de patients atteints de pleurésie épanchée est due à la prévalence généralisée de maladies pulmonaires non spécifiques dans la population humaine, ainsi que de la tuberculose (pleurésie tuberculeuse). Ainsi, la pneumonie bactérienne s'accompagne d'un épanchement pleural dans 40 à 42% des cas, avec une tuberculose pulmonaire - dans 18 à 20% des cas, chez les patients avec insuffisance ventriculaire gauche - 56%. Voici une structure indicative des épanchements pleuraux..

La pleurésie des poumons est assez courante en oncologie. L'incidence d'une tumeur primitive de la plèvre (mésothéliome) est insignifiante, les métastases les plus courantes en oncologie sont des métastases dans la plèvre. La pleurésie métastatique est l'une des complications les plus fréquentes du cancer, en particulier le cancer du poumon, de l'ovaire et du sein. Ainsi, avec le cancer du poumon, il survient dans 18 à 60% (avec un processus avancé), du sein - dans 40 à 46%, cancer de l'ovaire - dans 7 à 10%, avec des lymphomes - 20 à 26%. Dans d'autres néoplasmes malins (sarcomes, cancer du côlon, de l'estomac, du pancréas, etc.), une pleurésie métastatique est détectée chez les patients dans 2 à 6% des cas..

En fonction de la nature du processus pathologique se produisant dans la cavité pleurale et des propriétés (spécificité) du liquide accumulé, il est habituel de distinguer:

  • Hydrothorax - caractérisé par l'accumulation de liquide non inflammatoire.
  • L'hémothorax est une collection de sang dans la cavité pleurale. L'hémothorax se développe généralement lorsqu'un poumon ou un gros vaisseau sanguin (artère thoracique interne / vaisseau intercostal) se rompt ou résulte d'un traumatisme contondant / pénétrant. L'hémothorax après un traumatisme accompagne souvent un pneumothorax (accumulation d'air dans la cavité pleurale) ou un hémopneumothorax (accumulation de sang et d'air). L'hémopneumothorax (syn. Pneumohémothorax) survient également principalement lors de blessures thoraciques et s'accompagne souvent d'un choc. Le volume de l'hémorragie dans la cavité pleurale peut varier considérablement de minime à massif, ce qui est défini comme une accumulation rapide de sang dans un volume ≥ 1000 ml. Le pneumohémothorax spontané dans 1,5 à 6,2% des cas peut être compliqué par une hémorragie intrapleurale.
  • Empyème de l'hymen - accumulation de pus dans la cavité pleurale (inflammation purulente).
  • Chylothorax - survient principalement avec un traumatisme thoracique et est une accumulation de lymphe dans la cavité pleurale.
  • Fibrothorax - la formation de tissu fibreux sur la base de masses fibrineuses déposées à la surface de la plèvre.

Le plus souvent, le fibrothorax est le résultat d'une pleurésie exsudative tuberculeuse, d'un hémothorax, d'un empyème pleural, après des blessures à la poitrine, des opérations pulmonaires. Au fil du temps, une calcification du tissu fibreux se produit, ce qui limite fortement la ventilation des poumons.

Une autre option pour le développement de la pleurésie parapneumonique exsudative aiguë, la tuberculose, est l'encapsulation de l'exsudat, qui est encapsulé au fur et à mesure qu'il se forme en raison de nouvelles adhérences de dépôts fibrineux et de l'accumulation d'épanchement. La pleurésie encapsulée des poumons est considérée comme une autre option pour d'éventuelles complications.

Pathogénèse

La pathogenèse de la pleurésie sèche repose sur la réaction inflammatoire de la plèvre pariétale / viscérale, accompagnée d'une hyperémie, d'un épaississement des feuilles pleurales et d'un œdème. Dans le même temps, la quantité d'exsudat ne change pratiquement pas et lors de sa réabsorption par la plèvre, des fils de fibrine se déposent à la surface de la plèvre sous la forme de superpositions pleurales, ce qui rend difficile le glissement des feuilles pleurales.

La pathogenèse de l'accumulation d'épanchement dans la cavité pleurale peut être différente, en fonction de la cause, parmi lesquelles les plus importantes sont:

  • augmentation de la perméabilité capillaire;
  • augmentation de la pression hydrostatique dans les vaisseaux capillaires de la plèvre viscérale et pariétale;
  • une augmentation de l'espace pleural de pression négative;
  • violation de l'intégrité de la plèvre, ainsi que des gros vaisseaux adjacents directement à celle-ci (canal thoracique lymphatique);
  • diminution de la pression sanguine (plasma) oncotique;
  • troubles du processus de drainage lymphatique, ce qui contribue à une augmentation de la pression osmotique du liquide dans la cavité pleurale.

En pratique, l'action combinée de plusieurs de ces mécanismes physiopathologiques est plus courante..

Classification

Il n'y a pas de classification uniforme de la pleurésie. Le plus souvent, les cliniciens utilisent la classification N.V. Putov, selon lequel un certain nombre de facteurs sont utilisés comme base.

Par étiologie, il y a:

  • Infectieux.
  • Aseptique
  • Pleurésie idiopathique (étiologie incertaine).

Pour un agent infectieux - staphylocoque, streptocoque, tuberculeux, pneumocoque, etc..

Par la présence / la nature de l'exsudat:

  • Fibrineux (sec).
  • Exsudatif.

Par la nature de l'épanchement, la pleurésie exsudative est divisée en séreuse, purulente, séreuse-fibrineuse, putréfactive, cholestérol, hémorragique, chyleuse, éosinophile, mixte.

Au cours du processus inflammatoire: aigu, subaigu, chronique.

Selon la localisation de l'épanchement, ils se distinguent: diffus et limité (encapsulé), qui à son tour est subdivisé en diaphragmatique, apical, pariétal, interlobaire, costo-diaphragmatique, paramédiastinal.

Par le volume de la lésion: pleurésie gauche / droite et bilatérale.

Les raisons

Les causes de la pleurésie diffèrent en fonction du facteur étiologique. Ainsi, les raisons du développement de la pleurésie d'étiologie infectieuse sont:

  • Infections bactériennes / virales / fongiques / parasitaires (pneumocoque, staphylocoque, klebsiella, streptocoque, candidose, coccidioïdose, blastomycose, infection à mycoplasme, échinococcose, amibiase);
  • Infection non spécifique (tuberculose, brucellose, syphilis, tularémie, typhoïde / typhus).

Les causes de la pleurésie d'étiologie non infectieuse comprennent:

  • Tumeurs primaires malignes de la plèvre (mésothéliome), métastases de la plèvre dans des processus oncologiques de localisation variée (cancer du poumon, de l'ovaire, du sein, lymphome).
  • Blessure / chirurgie à la poitrine.
  • Collagénose (lupus érythémateux disséminé, vascularite systémique, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme, sclérodermie).
  • Maladies du système digestif (abcès sous-phrénique, cholécystite, pancréatite).

Symptômes de pleurésie chez l'adulte

La division traditionnellement acceptée de la pleurésie en sèche et exsudative est plutôt arbitraire. Dans la plupart des cas, la pleurésie sèche n'est que la première (première) étape de la formation de la pleurésie épanchée. Dans les cas où l'inflammation de la plèvre à ce stade se stabilise, les symptômes ne progressent pas davantage, la maladie subit un développement inverse. Cette évolution de la maladie est considérée comme une pleurésie fibrineuse (sèche)..

Pleurésie sèche, symptômes

Les manifestations cliniques commencent le plus souvent par une douleur intense dans l'une ou l'autre moitié affectée de la poitrine, qui s'intensifie avec des efforts, une toux, à la hauteur de l'inspiration, obligeant le patient à limiter la mobilité de la poitrine - à s'allonger sur la moitié affectée. Avec la diminution de l'activité de l'inflammation et la couverture progressive des superpositions fibrineuses des feuilles pleurales, la sensibilité des terminaisons nerveuses situées sur la plèvre diminue, ce qui s'accompagne d'une diminution de l'intensité du syndrome douloureux.

Les symptômes classiques comprennent la toux sèche, un malaise général, des sueurs nocturnes et une perte d'appétit. La température corporelle est principalement subfébrile, moins souvent normale ou atteint des valeurs plus élevées (38-39 ° C). La fièvre est généralement accompagnée de frissons, de tachycardie mineure. En cas de localisation diaphragmatique de l'inflammation pleurale, les manifestations douloureuses sont localisées dans la cavité abdominale supérieure, ressemblant à des symptômes de cholécystite aiguë, de pancréatite ou d'appendicite. Les symptômes de la pleurésie pulmonaire avec pleurésie apicale sèche sont caractérisés par une douleur dans la projection du muscle trapèze. En cas d'implication dans le processus inflammatoire du péricarde, une pleuropéricardite se développe souvent.

La durée de l'évolution de la pleurésie sèche varie entre 7 et 21 jours. Le résultat de la maladie peut être une guérison complète ou une transition vers une forme exsudative. Parfois, la pleurésie sèche (plus souvent chez les personnes âgées) devient chronique et peut durer plusieurs mois avec des exacerbations périodiques.

Pleurésie exsudative

La pleurésie exsudative au stade initial se manifeste par des symptômes de pleurésie sèche (douleur thoracique, aggravée par une respiration profonde, éternuements, toux, dyspnée de gravité variable, toux improductive). En outre, la pleurésie exsudative (code MBK-10: J90) se manifeste comme des symptômes de la maladie sous-jacente et est déterminée par le volume d'épanchement. À mesure que le volume de l'épanchement augmente, les symptômes augmentent également - les patients se plaignent d'un essoufflement sévère et d'une sensation de lourdeur sur le côté. En cas d'épanchement important, les patients sont obligés de s'asseoir ou certains d'entre eux se trouvent du côté affecté, réduisant ainsi la pression sur le médiastin. Avec la pleurésie exsudative, les symptômes généraux apparaissent sous forme de faiblesse, de transpiration, de perte d'appétit, de température corporelle fébrile (frissons avec empyème pleural).

Il existe des perturbations hémodynamiques causées par l'hypoventilation, qui se sont développées en raison de la vasoconstriction dans le poumon effondré, ainsi que du déplacement du médiastin vers le poumon sain avec sa compression. Les patients présentent une tachycardie sévère et une hypotension artérielle à progression rapide accompagnées de symptômes croissants d'hypoxie tissulaire. Avec un épanchement associé à une atélectasie / pneumocirrhose, le déplacement se produit en direction de la lésion. L'auscultation détermine la respiration vésiculaire fortement affaiblie sur la zone d'exsudat, dans certains cas, elle peut ne pas être entendue du tout; avec un grand volume d'épanchement dans le contexte d'une forte compression du poumon, une respiration bronchique étouffée peut être entendue. A l'examen, expansion et léger bombement des espaces intercostaux. La marge pulmonaire inférieure est immobile. Au-dessus de l'épanchement - son de percussion terne.

La pleurésie purulente dans la phase élargie est principalement déterminée par les symptômes de la fièvre purulente-résorptive. Le degré de leur gravité et la gravité de l'état du patient varient de modéré à extrêmement sévère. Dans ce cas, la symptomatologie n'est pas toujours strictement corrélée à la taille de la cavité de l'empyème et au volume de pus. En règle générale, dans le contexte d'une augmentation de l'intoxication, des dysfonctionnements du système cardiovasculaire, du foie / des reins se développent, qui, en l'absence de traitement adéquat / opportun, peuvent se manifester par des modifications organiques caractéristiques d'un état septique. La fièvre purulente-résorptive, au fur et à mesure de sa progression, se transforme progressivement en épuisement, les troubles hydro-électrolytiques augmentent, ce qui entraîne des changements volémiques, une diminution de la masse musculaire et une perte de poids. Les patients deviennent léthargiques et léthargiques, la réactivité du corps diminue, il existe des risques de formation de thrombus.

Analyses et diagnostics

Le diagnostic est posé sur la base de plaintes caractéristiques, de données issues d'un examen physique des patients et des résultats d'examens instrumentaux et de laboratoire, notamment:

  • Diagnostic radiologique (échographie, fluoroscopie / radiographie, tomodensitométrie).
  • Tests sanguins biochimiques.
  • Diagnostic bactériologique de l'exsudat (PCR, microscopie, culture sur milieux nutritifs).
  • Examen histologique de la biopsie.

Traitement de la pleurésie pulmonaire

Le traitement chez l'adulte doit viser principalement à traiter la maladie sous-jacente à l'origine de la pleurésie, à évacuer l'épanchement pleural et à prévenir les complications. Ainsi, dans le traitement de la pleurésie avec épanchements de genèse non inflammatoire (transsudats), la thérapie étiologique vise principalement à restaurer la fonction du système cardiaque, du foie, de la glande thyroïde, des reins et à corriger la tension artérielle colloïdale osmotique. Chez les patients atteints de pleurésie inflammatoire aseptique (c'est-à-dire de nature non infectieuse), les processus auto-immuns, allergiques et autres processus pathologiques sont traités qui sous-tendent les symptômes cliniques de ces maladies et un épanchement pleural. La thérapie étiotropique occupe une place particulière dans le traitement de la pleurésie la plus courante de genèse infectieuse, principalement bactérienne. Le traitement de la pleurésie de la genèse infectieuse est complexe et comprend:

  • Traitement antibactérien, en tenant compte de la sensibilité de la microflore. Les plus couramment prescrits sont l'ampicilline, la ceftriaxone, la ceftazidime, le céfotaxime, le céfépim, la céfopérazone, l'amikacine, la gentamicine, la lévofloxacine, la ciprofloxacine, la gentamicine, le méropénem, ​​la clarithromycine, etc. pénétrer dans la cavité pleurale. Pour la prévention / le traitement des mycoses, le fluconazole est prescrit une fois.
  • Thérapie désensibilisante (Diphenhydramine, Allergin, Histadine, Benadryl Zyrtec, Tsetrin, etc.)
  • Traitement anti-inflammatoire (AINS - Diclofénac, Voltaren, Movalis, etc.).
  • Glucocorticostéroïdes (Prednisolone, Metipred) pour la pleurésie d'étiologie rhumatismale / tuberculeuse à l'exclusion obligatoire de l'empyème pleural.

La nomination d'agents anti-inflammatoires / hyposensibilisants aide à réduire l'intensité du processus inflammatoire dans la cavité pleurale, à réduire la sensibilisation pleurale et à éliminer le risque de réaction pleurale hyperergique à l'action de l'agent pathogène.

  • Il est également important de prêter attention à l'augmentation de la résistance spécifique / non spécifique, en particulier chez les personnes âgées atteintes de pleurésie purulente, qui est obtenue par l'introduction d'immunoglobulines, de plasma hyperimmun, d'immunomodulateurs - immunoglobuline humaine polyvalente, γ-globuline (avec un manque sévère de production d'anticorps), anti-staphylococcique / anti-cytoxmate ; Immunal, étimizole, lévamisole, etc. sont prescrits pour stimuler le système T et augmenter les défenses non spécifiques du corps.).
  • Thérapie de désintoxication. Il vise à éliminer les substances toxiques du corps, à améliorer la microcirculation et les propriétés rhéologiques du sang, à corriger le métabolisme des protéines et à éliminer l'hypovolémie. En règle générale, il est associé à une diurèse forcée. À cet effet, des perfusions intraveineuses goutte à goutte de solutions de faible poids moléculaire de Neocompesan, Gemodez, Reopolyglyukin, Dextrose, etc.), des solutions salines isotoniques, une solution de glucose sont présentées. La diurèse forcée est réalisée par administration intraveineuse de Lasix ou de diurétiques (furosémide).
  • Traitement symptomatique: emplâtres à la moutarde, compresses chauffantes, avec syndrome douloureux sévère - bandage serré (immobilisation) de la moitié malade de la poitrine, prescription d'analgésiques non narcotiques (kétoprofène, kétorolac) antitussifs (Libexin, codéine, Pharmacod, Codelak Neo, Terpink Neo,, avec insuffisance circulatoire - médicaments cardiotoniques.

Un processus important est l'évacuation rapide de l'exsudat de la cavité pleurale, si nécessaire - lavage périodique de la cavité pleurale avec des solutions antiseptiques. Le traitement et les symptômes de la pleurésie chez les personnes âgées, développés dans le contexte d'une immunodéficience, nécessitent une attention particulière..

Le patient en période aiguë est alité. Comment traiter la pleurésie à la maison? Le traitement de la pleurésie à domicile doit être effectué après un diagnostic approfondi, sous la supervision d'un médecin et la nomination d'un traitement médicamenteux. Le traitement de la pleurésie avec des remèdes populaires peut être considéré exclusivement comme une méthode supplémentaire. Pour le traitement d'un patient souffrant de pleurésie à domicile, en tant qu'agent anti-inflammatoire / expectorant, des infusions d'herbes peuvent être utilisées: feuilles de tussilage, fleur de tilleul, plantain, racine de réglisse / guimauve, fruits de fenouil, renouée, écorce de saule blanc, etc. une recette pour traiter la pleurésie avec des remèdes populaires comprend une combinaison de ces herbes. La recette peut être trouvée sur Internet, mais il est préférable de consulter votre médecin.

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