Pneumonie hospitalière: problèmes de diagnostic et antibiothérapie

• Fumeur

• Bronchite chronique

• Sans antibiothérapie préalable

• Hospitalisation préalable

• Traitement antérieur par bêta-lactame

• Immunodéficience

• Blessure à la tête

• Consommation de drogues intraveineuses

• Diabète

• Insuffisance rénale

• Ventilation mécanique

• Traitement préalable avec des antibiotiques à large spectre

• États d'immunodéficience

• Ventilation mécanique

• Traitement préalable avec des antibiotiques à large spectre

• Prendre des glucocorticoïdes

• Bronchectasie

• Fibrose kystique

• Aspiration

• Conscience altérée

Tableau 3. Critères de diagnostic de la pneumonie hospitalière

Tableau 4. Critères quantitatifs pour évaluer la signification étiologique des micro-organismes isolés à partir de matériel provenant des voies respiratoires inférieures

Critère de signification
(UFC / ml)

Tableau 5. Signification étiologique des micro-organismes isolés dans la pneumonie hospitalière

Agents pathogènes typiques

Agents pathogènes non caractéristiques

• Âge avancé

• Radiographie des poumons en deux projections

• Coloration de Gram et microscopie

• Etude de culture avec une évaluation quantitative du pathogène isolé

• Prélèvement de sang d'une veine périphérique dans deux flacons (aérobies + anaérobies) 2

• Hémoglobine, hématocrite, leucocytes, formule, plaquettes

• Urée, créatinine, électrolytes

• pН, pО ₂, pCO ₂

2 Un rééchantillonnage d'une autre veine avec un intervalle de 15 à 30 minutes est souhaitable.

Tableau 9. Programme d'antibiothérapie empirique de la pneumonie hospitalière dans les services généraux

Médicaments de 1ère ligne *

Il convient de noter que, en règle générale, la pneumonie hospitalière se développe dans le contexte d'une pathologie concomitante sévère, accompagnée de troubles métaboliques, circulatoires graves ou d'une immunodéficience. Parmi les maladies concomitantes qui contribuent au développement de complications infectieuses à l'hôpital, dont la pneumonie, il est nécessaire de distinguer les maladies bronchopulmonaires chroniques (bronchite chronique, emphysème, asthme), l'alcoolisme, l'usage de drogues, le diabète sucré, la cirrhose du foie, l'insuffisance rénale chronique, l'insuffisance cardiaque congestive stade III, maladies oncologiques, infection par le VIH. Les patients recevant un traitement continu avec des glucocorticoïdes systémiques, les cytostatiques sont également sujets au développement d'une pneumonie..
Il convient de souligner que l'antibioprophylaxie à long terme en chirurgie contribue au développement de la pneumonie nosocomiale en raison d'une diminution de la résistance à la colonisation: dans le contexte des antibiotiques, l'élimination de la microflore saprophyte sensible des voies respiratoires supérieures se produit, ce qui crée les conditions d'une colonisation oropharyngée rapide par des souches hospitalières de micro-organismes et de leur pénétration dans les voies respiratoires inférieures. à la suite d'une microaspiration.

Radiographie d'un patient atteint de pneumonie postopératoire. Le patient a été opéré pour un ulcère duodénal perforé (noter l'accumulation de gaz libre sous les deux dômes du diaphragme). L'infiltrat est situé dans les parties basales du poumon droit (indiqué par la flèche). Dans ce cas, la pneumonie est le résultat d'une aspiration et d'une hypoventilation en période postopératoire..

Radiographie d'un patient atteint de pneumonie abcédée du côté droit (une cavité avec un niveau de liquide dans le lobe supérieur droit est visible). Ce toxicomane de 20 ans, en plus d'une pneumonie, a une endocardite bactérienne du cœur droit. L'agent causal de la pneumonie et de l'endocardite - Staphylococcus aureus.

Radiographie d'un patient atteint de pneumonie sur fond de cancer du poumon. Le cancer bronchogène du poumon droit a provoqué une obstruction de la lumière de la bronche du lobe supérieur avec le développement d'une atélectasie et d'une pneumonie sur son fond.

Étiologie de la pneumonie hospitalière
L'étiologie de la pneumonie nosocomiale est caractérisée par une diversité significative, ce qui complique la planification d'un traitement empirique. La raison en est des modifications importantes de la microflore des voies respiratoires supérieures chez les personnes hospitalisées: presque immédiatement après l'hospitalisation du patient, la colonisation de sa peau et des muqueuses des voies respiratoires supérieures commence par des micro-organismes circulant à l'hôpital (souches nosocomiales). Les facteurs de risque de colonisation des muqueuses des voies respiratoires supérieures par des microorganismes atypiques pour ce locus comprennent la durée du séjour du patient à l'hôpital, l'utilisation antérieure d'antibiotiques (à des fins thérapeutiques ou prophylactiques), la nature de la pathologie concomitante.
La pneumonie hospitalière «précoce» chez les patients qui n'ont pas reçu d'antibiotiques est probablement causée par une microflore normale des voies respiratoires supérieures avec un niveau naturel de sensibilité aux antibiotiques - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, certaines entérobactéries.
En cas de pneumonie hospitalière «tardive» ou de pneumonie qui s'est développée dans le contexte ou après un traitement (prophylaxie) avec des antibiotiques, le rôle principal est joué par les souches hospitalières de micro-organismes:

• des représentants de la famille des Enterobacteriaceae, principalement Klebsiella pneumoniae et Enterobacter spp.;
• S. aureus;
• Acinetobacter spp.;
• Pseudomonas aeruginosa.

Ce dernier microorganisme est plus typique de la pneumonie associée à la ventilation mécanique, mais il peut être à l'origine d'une pneumonie nosocomiale dans les services généraux en présence de facteurs prédisposants tels qu'un traitement antérieur à long terme avec des antibiotiques à large spectre, une prise de glucocorticoïdes et certaines maladies bronchopulmonaires (bronchiectasie, fibrose kystique).
Selon A. Fine et al. [4], dans la pneumonie nosocomiale, les bactéries Gram-négatives de la famille des Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Escherichia coli, Citrobacter spp., Serratia spp.) Sont isolées le plus souvent (50-70%), moins souvent (10-30 %) - autres bactéries à Gram négatif (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., H. influenzae); parmi les bactéries à Gram positif, S. pneumoniae (10-20%), S. aureus (15-30%) sont de la plus grande importance. Des bactéries anaérobies sont sécrétées chez 10 à 30% des patients (généralement en association avec des microorganismes aérobies). L'étiologie virale de la pneumonie est possible chez 10 à 20% des patients (plus souvent cytomégalovirus, grippe, virus respiratoire syncytial).
Dans certaines situations, l'étiologie de la pneumonie nosocomiale à forte probabilité peut être supposée en fonction des conditions d'apparition de la maladie ou de la nature de la pathologie concomitante (Tableau 2).
Diagnostic de la pneumonie hospitalière
Dans le processus de diagnostic de la pneumonie, trois tâches équivalentes doivent être résolues:
- diagnostic d'une infection pulmonaire;
- clarification du diagnostic étiologique;
- évaluation de la gravité et du pronostic de la maladie.
La première étape de la recherche diagnostique consiste à clarifier la présence d'une infection pulmonaire. La fièvre est le premier signe clinique de pneumonie ou d'une autre infection, mais il existe de nombreuses autres causes non infectieuses de fièvre hospitalière. Dans le même temps, il convient de rappeler que chez les patients âgés, les patients affaiblis, les patients atteints de maladies du système nerveux central, la pneumonie peut se dérouler sans fièvre, ce qui complique considérablement le diagnostic.
L'apparition d'une infiltration sur le radiogramme est un signe diagnostique important de la pneumonie, mais il convient de noter que la sensibilité de l'examen aux rayons X dans le diagnostic de la pneumonie est de 50 à 78% [4]. Les maladies dans lesquelles des infiltrats dans les poumons peuvent également être enregistrés sur le radiogramme doivent être prises en compte:
- insuffisance cardiaque congestive;
- atélectasie;
- embolie pulmonaire;
- syndrome de détresse respiratoire chez l'adulte;
- tuberculose;
- vascularite systémique;
- infiltrats de drogue.
Il convient également de souligner que dans certaines situations de pneumonie, les changements infiltratifs caractéristiques peuvent être absents. Ceux-ci incluent les stades précoces de la maladie (moins de 24 heures), la déshydratation, la neutropénie.
Ainsi, l'absence d'infiltration sur le radiogramme n'exclut pas le diagnostic de pneumonie nosocomiale, la présence d'un infiltrat ne confirme pas toujours inconditionnellement ce diagnostic..
Le diagnostic de la pneumonie nosocomiale doit être effectué en tenant compte d'un ensemble de critères cliniques, radiologiques, de laboratoire et microbiologiques (tableau 3).
Une étape importante de la recherche diagnostique est la clarification du diagnostic étiologique de la pneumonie nosocomiale. Le programme de diagnostic microbiologique de la pneumonie comprend l'examen des expectorations et du sang. Malheureusement, chez environ la moitié des patients atteints de pneumonie nosocomiale, en particulier aux premiers stades de la maladie, il n'est pas possible d'obtenir des échantillons de crachats adéquats pour l'examen microbiologique (absence de toux productive, crachats purulents, difficulté à tousser). La bactériémie dans la pneumonie nosocomiale n'est observée que chez 20% des patients. De plus, même lorsqu'un micro-organisme cliniquement significatif est isolé des expectorations, des questions peuvent survenir qui compliquent l'interprétation correcte du résultat de l'étude:
1. Si le micro-organisme isolé est l'agent causal d'une infection pulmonaire ou si le matériel a été contaminé par la flore des voies respiratoires supérieures?
2. Si le microorganisme isolé est l'agent causal de l'infection ou reflète la colonisation des muqueuses des voies respiratoires?
Pour répondre à la première question, le médecin doit être sûr de la collecte correcte des expectorations pour la recherche. Voici les règles pour obtenir des échantillons de crachats pour la recherche et évaluer leur adéquation.

• La collecte des expectorations doit être effectuée avant de commencer une antibiothérapie..
• Le prélèvement des expectorations est effectué en présence de personnel médical dans le respect des règles d'hygiène (toilette de la cavité buccale, prélèvement avant les repas).
• Les expectorations sont collectées dans des conteneurs stériles.
• Livraison rapide (pas plus de 2 heures) du matériel au laboratoire.
• Évaluation de l'adéquation du matériau livré (microscopie de l'échantillon coloré); critères d'éligibilité - plus de 25 neutrophiles et moins de 10 cellules épithéliales par champ de vision à un grossissement de 100x.

Dans les cas où il n'est pas possible d'obtenir des échantillons de crachats appropriés ou que la pneumonie prend une évolution sévère, la possibilité de prélever le matériel par des méthodes invasives (fibrobronchoscopie avec du fluide mini-BAL ou biopsie de la muqueuse "protégée" à l'aide de brosses ou de cathéters "protégés").
Afin de distinguer la colonisation de l'infection, une évaluation quantitative des micro-organismes isolés doit être effectuée. Les titres diagnostiquement significatifs de micro-organismes diffèrent selon la méthode d'obtention du matériau (tableau 4).
Pour un jugement correct sur l'étiologie de la maladie, il est nécessaire d'aborder correctement l'interprétation du résultat de la recherche obtenu du laboratoire microbiologique..
Théoriquement, tous les micro-organismes connus sont capables de provoquer une inflammation pulmonaire, cependant, d'un point de vue pratique, leur portée est limitée. Il est nécessaire de faire la distinction entre les agents pathogènes bactériens typiques de la pneumonie et les micro-organismes, dont l'importance dans la pneumonie est insignifiante et leur libération reflète très probablement une colonisation asymptomatique des voies respiratoires (tableau 5).
L'évaluation de la gravité de la pneumonie nosocomiale et du risque de décès est importante pour déterminer les tactiques de traitement (nécessité de soins intensifs, ventilation mécanique) et le choix d'un schéma thérapeutique antibiotique adéquat. Les critères d'évolution sévère de la pneumonie hospitalière sont présentés dans le tableau. 6, facteurs de risque de décès - dans le tableau. 7.
Table 8 montre le minimum d'examen diagnostique d'un patient suspecté de pneumonie hospitalière. Ces méthodes de diagnostic permettent de clarifier le diagnostic de pneumonie, d'évaluer la gravité de la maladie et de déterminer le schéma thérapeutique antibiotique optimal..

Traitement antibiotique empirique de la pneumonie nosocomiale
Les recommandations pour le traitement empirique de la pneumonie nosocomiale sont dans une certaine mesure arbitraires. La planification d'un tel traitement doit être basée sur des données locales sur la structure étiologique des infections nosocomiales et l'incidence de la résistance aux antibiotiques parmi les principaux agents pathogènes. Cependant, certaines tendances de la structure étiologique et de la résistance aux antibiotiques peuvent encore être tracées, en tenant compte des données discutées plus haut dans cet article. En outre, le développement de programmes d'antibiothérapie empirique initiale de la pneumonie hospitalière est une tâche importante pour les institutions médicales, compte tenu des difficultés précédemment notées pour obtenir du matériel adéquat pour le diagnostic microbiologique, ainsi que des lacunes connues dans la qualité des études microbiologiques menées dans les institutions médicales de notre pays..
Lors du choix d'un médicament antibactérien pour commencer un traitement empirique, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs affectant l'étiologie de la maladie. Dans la pneumonie hospitalière dans les services généraux, ces facteurs comprennent principalement le moment et la gravité de la maladie, l'antibiothérapie antérieure et la présence d'une pathologie concomitante. Compte tenu de ces facteurs, nous avons formulé les recommandations les plus générales pour le choix d'un schéma thérapeutique initial d'antibiothérapie pour la pneumonie nosocomiale dans les services du profil chirurgical et thérapeutique (Tableau 9).
Littérature:
1. Craven DE, Steger KA. Pneumonie acquise à Yospi tal: perspectives pour l'épidémiologiste de la santé. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 783-95.
2. Craven DE, Steger KA, LaForce FM. Pneumonie. Dans: JVBennett, PS Brachman (eds), Hospital Infections, 4e éd. Philadelphie: Lippincott-Raven Press, 1998.
3. Wiblin RT, Wenzel RP. Pneumonie nosocomiale. Curr Clin Top Infect Dis 1996; 16: 194-214.
4. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Diagnostic et prise en charge de la pneumonie et d'autres infections respiratoires. Professional Communications, Inc., États-Unis, 1999; 288.
5. American Thoracic Society. Pneumonie nosocomiale chez l'adulte: diagnostic, évaluation de la gravité, traitement antimicrobien initial et stratégies préventives: déclaration de consensus. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153: 1711-25.

Pneumonie hospitalière

* Facteur d'impact pour 2018 selon le RSCI

La revue est incluse dans la liste des publications scientifiques évaluées par des pairs de la Commission supérieure d'attestation.

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Université de médecine d'État russe

La pneumonie hospitalière (nosocomiale) est une pneumonie qui s'est développée 48 heures et plus après l'hospitalisation, à l'exclusion des maladies infectieuses avec lésions pulmonaires, qui auraient pu se produire au moment de l'hospitalisation pendant la période d'incubation..

La pneumonie hospitalière est au premier rang des causes de décès dus aux infections nosocomiales. Le taux de mortalité par pneumonie nosocomiale atteint 70%, mais la cause immédiate de décès du patient est la pneumonie dans 30 à 50% des cas lorsque l'infection est la principale cause de décès.

Les difficultés qu'un médecin rencontre dans son travail pratique commencent par l'épidémiologie: la pneumonie nosocomiale ne fait pas partie des maladies qui nécessitent un enregistrement et, par conséquent, il n'existe pas de statistiques précises. On suppose que la pneumonie hospitalière survient dans 5 à 10 cas pour 1 000 hospitalisés et jusqu'à 30 à 100 pour 1 000 patients avec ventilation mécanique (ALV). Chaque jour de séjour du patient dans l'unité de soins intensifs ou l'unité de soins intensifs pendant la ventilation augmente le risque de développer une pneumonie nosocomiale de 1 à 3%. La complexité du problème se reflète dans la classification de la pneumonie, lorsque l'un des principaux mécanismes pathogénétiques - l'aspiration, considéré à la fois dans la pneumonie hospitalière et communautaire dans les sections de pathogenèse, est inclus dans le nom d'une rubrique distincte «pneumonie par aspiration».

Des études microbiologiques intensives se poursuivent pour déterminer la spécificité et la sensibilité de diverses méthodes de diagnostic étiologique de la pneumonie hospitalière. Le diagnostic différentiel est difficile, la gamme diagnostique comprend tout d'abord les lésions non infectieuses des poumons: thrombose et embolie pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire aiguë, atélectasie, lésions allergiques des poumons, y compris l'insuffisance cardiaque congestive médicamenteuse. Les problèmes thérapeutiques sont associés aux difficultés de diagnostic étiologique et à la résistance multidrogue croissante des agents pathogènes des infections hospitalières.

Le spectre microbien des agents responsables de la pneumonie hospitalière est varié et comprend la flore gram-positive et gram-négative et les anaérobies (tableau 1). On distingue généralement la flore caractéristique de la pneumonie hospitalière précoce (jusqu'à 5 jours) et tardive (après 5 jours). Dans le premier cas, les agents pathogènes sont caractéristiques de la pneumonie communautaire, dans le second, la flore se transforme en nosocomiale. Ainsi, les patients qui tombent malades à l'hôpital au début de l'hospitalisation sont traités comme des patients atteints de pneumonie communautaire. Les agents responsables de la pneumonie précoce causée par la flore à Gram positif comprennent le pneumocoque (5 à 20%), dont la source peut être d'autres patients (avec transmission aérienne), ainsi que le patient lui-même avec une source d'infection dans les voies respiratoires supérieures (aspiration). H. influezae provoque également une pneumonie précoce, appartient à des micro-organismes à Gram négatif, survient chez les fumeurs et les patients atteints de bronchite chronique.

La pneumonie tardive causée par des microorganismes du groupe Gram négatif survient dans 20 à 60% des cas de pneumonie nosocomiale, et le traitement des patients est la principale difficulté. Les principaux agents pathogènes sont Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Le groupe gram-positif est représenté par Staphylococcus aureus, dont la fréquence atteint 20 à 40%. Ces micro-organismes pénètrent dans les voies respiratoires inférieures soit à partir de sources endogènes, soit à partir d'autres patients et du personnel médical, pendant l'intubation, l'insertion de cathéters nasogastriques et à travers des instruments et dispositifs médicaux.

Dans la pneumonie nosocomiale précoce et tardive, il existe des anaérobies (0–35%) et L. pneumophila (0–10%) provenant de sources endogènes, de l'eau du robinet et des climatiseurs. M. tuberculosis est présent dans moins de 1% des cas et est principalement soit une infection endogène, soit une infection transmise par un agent libérant des bacilles. Parmi les nombreux virus, les virus de la grippe et le virus respiratoire syncytial (moins de 1%) sont considérés comme importants pour le développement de la pneumonie. L'infection provient principalement des patients et du personnel. Aspergillus et candida surviennent dans moins de 1%. Infecté aux frais d'une source endogène ou d'un autre patient, personnel médical. La pneumocystie est également rare (moins de 1%) et a les mêmes voies que les champignons.

Les données fournies ne sont pas absolues, et chaque fois que le médecin décide de l'étiologie et du traitement empirique, en se concentrant sur les données microbiologiques locales, le moment de la pneumonie, la gravité de la maladie et la présence de facteurs de risque identifiés lors de l'histoire et de l'examen du patient.

La pneumonie hospitalière se développe lorsqu'un nombre suffisant de micro-organismes virulents interagit avec un macro-organisme dans lequel les mécanismes de défense sont initialement ou sous l'influence d'un micro-organisme.

La pénétration d'un agent infectieux dans les parties normalement stériles des voies respiratoires lors de la microaspiration des sécrétions oropharyngées est observée chez 45% des personnes en bonne santé. Chez les personnes malades, l'aspiration est possible en cas d'altération de la conscience causée par une maladie ou des médicaments supprimant la conscience, en présence de maladies de l'estomac et de l'œsophage, lors de l'insertion d'une sonde nasogastrique ou de l'intubation trachéale. Une aspiration massive pendant les vomissements est également possible, puis une infection se produira à la fois en raison de la flore oropharyngée et gastro-intestinale. Les ventilateurs, divers cathéters, appareils et instruments sont également considérés comme des sources de flore virulente. La pathogenèse de la pneumonie nosocomiale est illustrée dans le schéma 1.

Les facteurs de risque les plus importants de pneumonie nosocomiale sont:

• la gravité de la maladie sous-jacente;

• long séjour en unité de soins intensifs;

Les facteurs énumérés sont associés à la colonisation oropharyngée des micro-organismes et sont principalement importants dans le mécanisme de microaspiration du développement de la pneumonie..

Pour les patients sous respirateur, d'autres facteurs de risque sont ajoutés:

• maladies pulmonaires chroniques;

• suppression de la sphère de conscience due à une maladie ou à des médicaments;

• chirurgie thoracique ou abdominale;

• bronchoscopie, etc..

Les critères de gravité de la pneumonie nosocomiale (principalement l'attribution de la pneumonie sévère) ne diffèrent pas de ceux de la pneumonie communautaire (voir l'article sur le cancer du sein n ° 17, 1999).

Choix de l'antibiothérapie

Les options proposées pour la prescription d'antibiotiques diffèrent entre elles par le nombre de critères détaillant la situation hospitalière. Les pathogènes étant généralement connus, une option peut être proposée en cas de prescription empirique en monothérapie avec des céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone (Ceftriabol), céfotaxime (Cefabol), ceftazidime ou céfopérazone) ou aztréonam (Tableau 2). Association possible de céphalosporines de 3e génération avec des aminosides.

Si l'agent pathogène est connu, alors en présence d'E. Coli, il est légitime de prescrire des céphalosporines de 3ème génération ou de l'amoxicilline avec de l'acide clavulanique. Lors de la détermination de l'entérobacter, des céphalosporines de 3ème génération ou de la ciprofloxacine sont prescrites. Lors du semis de Pseudomonas aeruginosa, la ticarcilline ou l'azlocilline sont indiquées, ce qui n'exclut pas la nomination de ceftazidime ou de céfopérazone. Avec la flore gram-positive, l'utilisation de la ticarcilline, de la vancomycine, de l'imipénem / cilastatine (Tienam) est justifiée.

La thérapie combinée est basée sur une combinaison d'antibiotiques bactéricides et de bactéricides (ils ne doivent pas être associés à des bactéries bactériostatiques). Selon la flore, l'effet des céphalosporines ou des pénicillines est renforcé par l'effet sur la flore gram-positive (clindamycine, vancomycine, imipénem / cilastatine) et sur gram négatif (aminosides et fluoroquinolones).

Avec la pneumonie à légionellose, la rifampicine est logique. Compte tenu de la gravité de la pneumonie, du moment de son apparition (avant ou après 5 jours passés à l'hôpital) et de la présence de facteurs de risque, la prescription empirique d'antibiotiques peut être détaillée (Tableaux 3-5).

Les questions de l'immunothérapie dans l'évolution sévère de la pneumonie nosocomiale restent largement ouvertes..

Imipénem + cilastatine sodique - Tienam (nom commercial)

Pneumonie nosocomiale (nosocomiale, hospitalière)

La pneumonie nosocomiale est une maladie inflammatoire des poumons avec des lésions des alvéoles, qui survient deux jours ou plus après l'hospitalisation du patient. Dans ce cas, le rôle principal dans l'établissement de ce diagnostic est joué par l'exclusion de l'infection en dehors de l'hôpital et l'absence de signes de la période d'incubation au moment de l'admission dans l'établissement médical. Ainsi, la pneumonie nosocomiale est une inflammation des poumons acquise pendant que le patient est à l'hôpital..

Selon les statistiques médicales, la pneumonie nosocomiale survient chez 1% des patients hospitalisés, tandis qu'environ 40% d'entre eux sont des patients des unités de soins intensifs et de soins intensifs..

Causes de la pneumonie nosocomiale

Ce type de pneumonie est difficile à guérir car l'infection nosocomiale est extrêmement résistante à l'antibiothérapie standard. La pneumonie hospitalière a ses propres caractéristiques et nécessite un traitement spécifique.

L'étiologie (cause) de la pneumonie nosocomiale est spécifique et dépend souvent du service dans lequel le patient a été hospitalisé:

• Dans les unités de soins intensifs (en particulier lors de l'utilisation d'un ventilateur) - streptocoques, entérobactéries, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
• Dans les services pulmonaires - Pseudomonas aeruginosa, entérocoques, Klebsiella,
• Dans les hôpitaux urologiques - Escherichia coli, Proteus, entérocoques,
• Dans les services de chirurgie - Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa,
• En hématologie - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,
• Dans les hôpitaux dermatovénérologiques - Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

Les facteurs étiologiques les plus courants de la pneumonie nosocomiale sont Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus.

Les facteurs contribuant au développement de la pneumonie nosocomiale comprennent:

• aspiration (inhalation) du contenu de l'estomac (inconscient ou coma),
• la présence d'un foyer d'infection chronique dans le corps du patient,
• insuffisance cardiaque, qui conduit à une stagnation du sang dans la circulation pulmonaire,
• maladies respiratoires obstructives chroniques (bronchite obstructive chronique, emphysème, asthme bronchique),
• travail dans des conditions dangereuses (risques professionnels),
• situation environnementale défavorable (habiter dans de grands centres industriels, à proximité de mines de minerai et de charbon),
• fumeur,
• l'abus d'alcool,
• maladies chroniques du nasopharynx et des sinus paranasaux,
• anomalies du développement du système respiratoire,
• un état d'immunodéficience (congénitale ou acquise),
• épuisement,
• période postopératoire,
• alitement prolongé (en raison d'un handicap, après des blessures, des opérations),
• âge avancé.

La probabilité de développer une pneumonie nosocomiale augmente après un traitement antibiotique au cours des trois derniers mois précédant l'hospitalisation.

L'antibiothérapie affaiblit le système immunitaire du corps, car, luttant contre les agents pathogènes des maladies infectieuses, les médicaments antibactériens suppriment également les bactéries qui constituent la microflore normale du corps humain..

Lors de son admission dans un établissement médical, la peau et les muqueuses du patient, sur fond d'immunité locale et générale affaiblie, sont instantanément peuplées d'une infection nosocomiale résistante aux antibiotiques et désinfectants les plus couramment utilisés..

La pneumonie hospitalière survient le plus souvent, causée par une combinaison de divers agents pathogènes.

Types de pathologie et caractéristiques du tableau clinique de la maladie

En fonction du temps qui s'est écoulé depuis l'hospitalisation du patient, on distingue une pneumonie précoce et tardive, qui diffèrent dans l'évolution clinique et, par conséquent, dans les tactiques de traitement:

Pneumonie nosocomiale précoce. Elle survient dans les cinq premiers jours suivant l'hospitalisation du patient. Il s'agit d'une forme plus légère de pneumonie, généralement causée par des agents pathogènes sensibles aux antibiotiques agressifs: Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae.

Pneumonie nosocomiale tardive, qui se développe 5 jours après l'hospitalisation du patient. Les agents responsables de cette forme de pneumonie sont des souches de micro-organismes résistantes aux antibiotiques et leurs associations: Pseudomonas aeruginosa, acinetobacteria, souches résistantes de Staphylococcus aureus.

Une telle pneumonie a un pronostic moins favorable que le début.

La pneumonie nosocomiale est cliniquement sévère. Le diagnostic de pneumonie hospitalière est établi sur la base de manifestations pulmonaires et extrapulmonaires, qui sont des signes de lésions pulmonaires et d'intoxication du corps:

Manifestations pulmonaires: toux, expectorations (absence ou écoulement abondant de crachats purulents), douleur thoracique, essoufflement sévère, respiration rapide et superficielle.

Il y a des signes physiques, tels que: raccourcissement (matité) du son de percussion, respiration bronchique, respiration sifflante humide, crépitation lors de l'écoute avec un phonendoscope de la zone d'inflammation, bruit de friction pleurale, libération d'une grande quantité d'expectorations avec beaucoup de pus.

Souvent, des symptômes similaires se produisent dans d'autres maladies aiguës (thromboembolie pulmonaire, atélectasie, tuberculose, abcès, cancer, œdème pulmonaire), par conséquent, des méthodes de recherche supplémentaires sont nécessaires pour poser un diagnostic:

1. Analyse microscopique des expectorations ou des lavages bronchiques.
2. Diagnostic microbiologique des expectorations, qui doit être effectué avant de commencer une antibiothérapie.
3. Numération globulaire complète.
4. Détermination de la composition des gaz du sang.
5. Test sanguin biochimique.
6. Analyse d'urine générale.
7. Examen aux rayons X des organes thoraciques en deux projections.
8. Tomodensitométrie.

La liste des méthodes de recherche supplémentaires peut être considérablement augmentée. Son volume dépend de l'historique, de la maladie d'origine du patient et de son état..

Traitement de la pneumonie hospitalière

Les tactiques de traitement de la pneumonie nosocomiale dépendent du type d'agent pathogène. Dans le traitement de la pneumonie hospitalière, on distingue une antibiothérapie empirique (selon les recommandations nationales) et étiotropique (selon le type d'agent pathogène).

La thérapie étiotropique est plus efficace et ciblée, mais elle est prescrite sur la base des données de laboratoire du matériel sélectionné (crachats, sang).

Les résultats des études microbiologiques peuvent être obtenus au plus tôt le cinquième jour après la sélection du matériel. Afin de ne pas perdre un temps précieux, des antibiotiques à large spectre sont prescrits au patient pendant cette période. Lors de la prescription empirique de médicaments antibactériens, la spécialisation du service est prise en compte afin de prendre en compte l'éventuel spectre de micro-organismes résistants à certains antibiotiques.

Un traitement antimicrobien empirique adéquat est la condition préalable qui conduit de manière fiable à une diminution de la mortalité chez les patients atteints de pneumonie nosocomiale et à une diminution de la durée du séjour à l'hôpital..

En cas de suspicion de pneumonie nosocomiale, la première dose d'antibiotiques ne doit être administrée au patient qu'après prélèvement du matériel pour examen microbiologique, car le prélèvement après administration d'un antibiotique peut entraîner une distorsion des résultats des tests..

Par souci de cohérence dans le traitement de la pneumonie nosocomiale au niveau national, des recommandations nationales pour le traitement de la pneumonie nosocomiale ont été élaborées et introduites dans la pratique clinique, qui contiennent des médicaments antimicrobiens, leurs combinaisons et dosages qui sont utilisés pour une antibiothérapie empirique (en tenant compte du pathogène probable et de sa sensibilité aux antibiotiques).

Après avoir reçu les résultats d'une étude microbiologique, un traitement étiotropique est prescrit, qui prend en compte les caractéristiques de l'agent pathogène, ou la dose d'un antibiotique empirique est ajustée. Le remplacement des médicaments ou de leurs combinaisons, ainsi que la correction de leur posologie ne sont pas effectués si, dans le contexte d'un traitement empirique, il y a une amélioration de l'état du patient.

Le choix du médicament dépend également en grande partie de l'état initial du patient, de ses pathologies d'origine, ainsi que de l'état des reins et du foie, à travers lesquels le médicament est excrété du corps du patient..

Parallèlement à l'antibiothérapie, un patient atteint de pneumonie nosocomiale, selon les recommandations nationales, en thérapie complexe est prescrit:

1. Traitement antithrombotique (héparine, fraxiparine, Clexan) - pour la prévention de la thrombose veineuse profonde des jambes.
2. Bander les jambes avec des bandages élastiques ou porter des vêtements de compression médicale - pour les patients présentant un risque accru de caillots sanguins.
3. Sucralfate - pour la prévention des saignements gastriques de stress chez les patients gravement malades recevant une nutrition intraveineuse.
4. Ventilation non invasive des poumons, lors de la détection d'une hypoxémie modérée (faible taux d'oxygène dans le sang).
5. Immunoglobulines intraveineuses - pour la pneumonie associée à la septicémie et au choc septique.

Dans les cas graves, les patients atteints de pneumonie nosocomiale se voient prescrire une ventilation artificielle, dont les indications sont:

• manque de respiration spontanée,
• réanimation cardiopulmonaire,
• types de respiration pathologiques,
• coma,
• hypoxémie persistante ou son augmentation,
• respiration rapide marquée (plus de 40 mouvements respiratoires par minute),
• risque élevé de reflux du contenu gastrique dans la trachée,
• une diminution de la pression partielle d'oxygène dans le sang inférieure à 200 mm Hg.

La prévention de la pneumonie nosocomiale est la suivante:

• respect strict des règles sanitaires et hygiéniques dans les établissements médicaux,
• manipulation prudente des mains du personnel avant de manipuler du matériel malade ou stérile,
• changement régulier des désinfectants utilisés pour assainir et désinfecter les locaux des établissements médicaux,
• récupération précoce de l'activité physique du patient après la chirurgie,
• stimulation de la toux et de la respiration profonde après la chirurgie,
• empêcher le reflux du contenu gastrique dans les voies respiratoires,
• limiter l'utilisation des ventilateurs et des manipulations bronchoscopiques.

La mortalité dans la pneumonie nosocomiale est de 20 à 50%. Dans le même temps, un taux de mortalité élevé est noté dans les unités de soins intensifs et de soins intensifs. La pneumonie hospitalière est très difficile à traiter, de sorte que le développement de la maladie est mieux prévenu que traité.

Pneumonie nosocomiale

Une pneumonie nosocomiale ou nosocomiale se développe pendant le séjour d'un patient à l'hôpital pour d'autres maladies. L'inflammation des poumons est caractérisée par une évolution sévère et une résistance des micro-organismes aux antibiotiques. Les pneumologues de l'hôpital Yusupov utilisent des médicaments antibactériens modernes pour le traitement de la pneumonie nosocomiale, utilisent des schémas thérapeutiques individuels.

La clinique de thérapie emploie des professeurs et des médecins de la plus haute catégorie avec une vaste expérience dans le traitement de la pneumonie hospitalière. Pour diagnostiquer la maladie, des dispositifs modernes de grandes entreprises du monde sont utilisés, des médicaments antibactériens très efficaces contre les souches de micro-organismes résistantes aux antibiotiques. Tous les cas complexes de pneumonie hospitalière sont discutés lors d'une réunion du conseil d'experts.

Types de pneumonie hospitalière

Il existe les types suivants de pneumonie nosocomiale:

• pneumonie postopératoire - est l'une des complications les plus graves des opérations;
• pneumonie par aspiration - se développe lorsque le contenu gastrique pénètre dans les voies respiratoires;
• pneumonie hypostatique - observée chez les patients qui sont en position horizontale depuis longtemps;
• pneumonie par crise cardiaque - survient à la suite de caillots sanguins, d'air ou de graisse entrant dans la circulation pulmonaire;
• pneumonie toxique-septique - se développe dans le contexte de maladies purulentes-septiques;
• la pneumonie associée au respirateur est détectée chez les patients qui ont été sous ventilation mécanique pendant une longue période.

Les agents responsables de la pneumonie nosocomiale sont les entérobactéries, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Legionella.

La pneumonie hospitalière se développe lorsque les facteurs de risque suivants sont présents:

• la gravité de la maladie sous-jacente;
• la présence d'une pathologie concomitante;
• malnutrition;
• utilisation incontrôlée d'antibiotiques;
• états d'immunodéficience.

Il existe une forte probabilité de développer une pneumonie nosocomiale chez les patients atteints de diabète sucré, d'alcoolisme et d'insuffisance hépatique. La ventilation artificielle à long terme des poumons, l'utilisation prophylactique d'antibiotiques, la bronchoscopie répétée sont considérées comme des facteurs de risque de développement d'une pneumonie nosocomiale dans les unités de soins intensifs..

Mécanismes de développement de la pneumonie nosocomiale

Il existe 2 voies d'infection pulmonaire lors du séjour d'un patient à l'hôpital: endogène (auto-infection) et exogène (du personnel médical, d'autres patients, de l'air ensemencé de microorganismes, à travers des objets et des équipements en contact avec les voies respiratoires).

Les micro-organismes peuvent pénétrer dans les voies respiratoires par aspiration de la sécrétion de l'oropharynx, qui contient des agents infectieux, ou du contenu de l'estomac, ou par inhalation d'un aérosol infecté. Les agents responsables de la pneumonie pénètrent dans le tissu pulmonaire par voie hématogène à partir de foyers d'infection éloignés. Une contamination directe des patients ventilés par le personnel médical peut survenir.

Symptômes de pneumonie nosocomiale

Une caractéristique de l'évolution de la pneumonie nosocomiale est le flou des symptômes. Une pneumonie hospitalière peut être suspectée sur la base des données cliniques:

• un nouvel épisode de fièvre;
• une augmentation de la quantité de crachats ou d'aspiration trachéale;
• des changements de caractère (couleur, viscosité, odeur).

Les patients se plaignent de l'apparition ou de l'aggravation de l'essoufflement, de la toux, des douleurs thoraciques. Chez les patients qui sont dans un état grave ou inconscient, les médecins font attention à une augmentation de la température corporelle, une augmentation de la fréquence respiratoire et cardiaque, des signes d'hypoxémie. L'examen physique révèle une matité du son pulmonaire, une respiration bronchique, une respiration affaiblie, des râles humides sonores.

Les critères d'un processus infectieux sévère dans les poumons sont les signes d'une insuffisance respiratoire et cardiovasculaire sévère, une altération de la conscience, des lésions pulmonaires multilobaires ou bilatérales. Les premières complications de la pneumonie nosocomiale sont l'insuffisance respiratoire et le choc toxique infectieux.

Diagnostic de la pneumonie hospitalière

Le diagnostic de la pneumonie nosocomiale est basé sur le tableau clinique de la maladie, les résultats d'études radiographiques, microbiologiques et de laboratoire. Les radiographies montrent l'apparition ou la progression d'infiltration, d'induration, d'épanchement pleural ou d'adhérences pleurales. Dans un test sanguin général, le nombre de leucocytes peut être supérieur à 12 × 10 9 / l ou inférieur à 4 × 10 9 / l, un décalage des neutrophiles apparaît vers la gauche.

Lors d'une étude microbiologique, l'agent pathogène est détecté dans les sécrétions des voies respiratoires, le sang. La présence d'une pneumonie est confirmée par les données de l'examen histologique. Parallèlement à l'isolement culturel de l'agent pathogène, les médecins de l'hôpital Yusupov utilisent largement la réaction en chaîne par polymérase.

Traitement de la pneumonie nosocomiale

La complexité du choix d'un schéma thérapeutique pour la pneumonie nosocomiale réside dans la résistance des agents pathogènes aux médicaments antimicrobiens et la gravité de l'état général des patients. Un antibiotique est choisi empiriquement immédiatement après le diagnostic, sans attendre les résultats de la recherche bactériologique. Après identification de l'agent causal de la pneumonie nosocomiale, les médecins de l'hôpital Yusupov, si nécessaire, remplacent l'antibiotique par un médicament plus efficace.

Les médicaments de choix pour la pneumonie nosocomiale causée par Escherichia coli et Klebsiella sont les céphalosporines de la génération III-IV, les fluoroquinolones et les pénicillines protégées par un inhibiteur. Pseudomonas aeruginosa est sensible à l'association de carbapénèmes ou de céphalosporines de la génération III-IV avec des aminosides. Si les souches hospitalières de micro-organismes sont représentées par Staphylococcus aureus, la céfazoline, l'oxacilline, l'amoxicilline avec l'acide clavulanique sont prescrits. Pour le traitement de l'aspergillose pulmonaire, utilisez la caspofungine ou le voriconazole.

Dans la période initiale, les médicaments antibactériens sont administrés par voie intraveineuse. À l'avenir, avec une dynamique positive, ils passent aux injections intramusculaires ou à la prise d'antibiotiques à l'intérieur. La durée du traitement antibiotique chez les patients atteints de pneumonie nosocomiale est de 14 à 21 jours.

En cas de pneumonie nosocomiale, les médecins de l'hôpital Yusupov accordent une grande attention à l'assainissement des voies respiratoires. Les pneumologues effectuent un lavage bronchoalvéolaire, une aspiration trachéale et prescrivent une thérapie par inhalation. On montre aux patients un régime moteur actif: changement fréquent de position au lit, exercices de physiothérapie, exercices de respiration.

Pour la thérapie de désintoxication, des solutions cristalloïdes (solution isotonique de chlorure de sodium, glucose, Trisol, Acesol) et colloïdales (Stabizol, Reopolyglyukin, Gemodez, Reogluman) sont utilisées. Les patients atteints de pneumonie grave à l'hôpital de l'hôpital Yusupov subissent une plasmaphérèse pour la désintoxication. Pour la nutrition parentérale, des solutions de vitamines, d'acides aminés, d'oligo-éléments et de graisses sont utilisées, ainsi que leurs combinaisons pour compenser les dépenses énergétiques excessives et la perte de poids.

L'état des patients atteints de pneumonie hospitalière s'améliore après l'administration intraveineuse d'immunoglobulines polyclonales. Les glucocorticostéroïdes sont prescrits aux patients présentant un choc septique qui s'est développé dans le contexte d'une pneumonie nosocomiale qui ne répondent pas au traitement par perfusion et aux vasopresseurs. Les patients souffrant d'insuffisance respiratoire subissent une ventilation non invasive des poumons ou pratiquent une intubation trachéale. Les indications de la ventilation pulmonaire artificielle sont le manque de respiration spontanée, le coma, les types de respiration pathologiques, l'arrêt circulatoire et la réanimation. En cas d'obstruction des voies respiratoires avec une sécrétion épaisse, les patients subissent une bronchoscopie d'assainissement.

Vous pouvez obtenir une consultation avec un pneumologue en prenant rendez-vous par téléphone. L'hôpital Yusupov offre un traitement complet de la pneumonie hospitalière.